2017-2018年度福建省肿瘤放射治疗质控中心
质控检查评价标准
评价标准 一、放疗许可与设备设施的管理 ★ 放疗许可 肿瘤放射治疗应单独建立由卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑及诊疗开展应取得国家的相关合格证书。 【C】 1.必须有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，并查看发放时间和有效期。 二级以上开展2.单独建立放射治疗科。 放射治疗的综合医院、中医【B】符合“C”，并： 院、专科医院、许可证有定期的核准与校验。 妇幼保健院。 【A】符合“B”，并： 有主管的职能部门（医务处）监管，且对以上项目有检查记录、反馈分析与整改。 【C】 1.现场查看必须具备开展放疗的基本设备： 1）直线加速器或钴-60 治疗机≥1 台； 2）后装治疗机≥1 台（三级医院以上）； 3）常规模拟定位机或CT模拟定位机≥1 台； 4）三维治疗计划系统≥1 台； 5）验证设备。 评价要点 适用医疗机构 ★ 设备许可 放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。 二级以上开展放射治疗的综【B】符合“C”，并： 合医院、中医1.配备了放疗专用大孔径CT模拟机≥1 台。 院、专科医院、2.所有大型设备取得国家行政管理部门的《放射诊疗妇幼保健院。 许可证》与《大型医用设备配置许可证》。 【A】符合“B”，并： 1.医院配备了MR、PET-CT等影像设备并用于放疗靶区的勾画。 2.职能部门（医务处、设备科）对以上项目有检查记录、反馈分析与整改。 ★ 技术条件 具备开展放疗的基本技术。 【C】 1.具备开展放疗的基本技术。 1）已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗（外照射+后装（三级医院））等。 2）三维适形放疗(CRT)或调强放疗(IMRT)，占总治疗患者例数的50%以上。 【B】符合“C”，并： 1.在基本技术的基础上进一步开展旋转调强放疗（VMAT）或立体定向放疗（X/γ刀）。 2.科室对相关技术人员进行相应的放疗基本技术培训并考核。 3.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【A】符合“B”，并： 1.有主管的职能部门（医务处）监管。 2.医院（科教科）有放疗基本技术的培训记录及考核材料，包括医生、物理师、技师。 二、专业人员配置与条件 ★ 人员结构与资质 根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护士及安全防护与质量保证的专（兼）职人员，结构合理，分工明确。 【C】 1.人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。 1）科主任至少是副主任医师，从事放射治疗五年以上。 2）人员数量：医师≥5人（三级医院）或者≥3人（二级医院），物理师≥2人，技术员≥5人（三级医院）或者2人（二级医院）。 3）人员结构要求：医师：放疗科主任医师≥1人，副主任医师≥1人，放射物理师≥2人，且至少一人具备中级以上职称。 4）人员资质要求：包括所有医师，物理师和技术员，各专业岗位至少有80%人员持有相关的上岗证件。 二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【B】符合“C”，并： 1.市级质控中心或国家放射肿瘤学住院医师规范化培训基地； 2.科主任具备主任医师职称，从事放射治疗十年以上，具有相应学术地位。 3.人员数量、结构、资质高于“C”的要求。 【A】符合“B”，并： 1.省级质控中心挂靠单位； 2.有主管的职能部门（医务处）监管，且有相关人员档案管理。 人员职责与能力 每个岗位上的各级各类人员，有岗位职责与技术能力标准，实行授权制，并定期对技术能力进行评价与再授权。有继续教育具体措施，能落实到位。 【C】 1.有岗位职责与技术能力标准，实行医院授权制，落实到每一位员工。 2.有继续教育计划，有明确目标。 二级以上开展放射治疗的综【B】符合“C”，并： 合医院、中医1.继续教育的具体措施落实到位，有时间保障。 2.定期（至少每年）对技术能力进行评价与再授权。 院、专科医院、妇幼保健院。 【A】符合“B”，并： 职能部门按照制度和落实监督并检查记录（问题与缺陷）。 三、放疗临床质量管理 制度管理 以岗位责任制为核心，保证医疗质量和安全的各项医疗管理规章制度和措施。 【C】 1.建立健全科室的病历书写制度、三级查房制度、病例讨论制度、常见肿瘤治疗规范、诊疗指南及疑难、重症病例讨论制度。 2.有患者知情同意的制度与确认程序： 1）由主管医师向患者或家属交代放射治疗计划及可能发生的意外情况； 2）患者或家属的意见与要求，记录在病历之中； 二级以上开展 3）签署患者知情同意的文件，存在病历之中； 放射治疗的综 4）将放射治疗计划记录在病历之中。 合医院、中医3.有通过讨论制定放射治疗计划的制度与确认程序，院、专科医院、有记录文件的要求。 妇幼保健院。 【B】符合“C”，并： 1.定期对相关人员进行制度与规范的培训。 2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。 【A】符合“B”，并： 相关职能部门要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。 放疗适应症 放射治疗需要有病理的诊断结果支持。 【C】 1.放射治疗需有病理（或细胞学）的诊断结果支持。 2.特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断结果，需提交科室讨论确定，记入病历，并征得病人书面知情二级以上开展同意。 放射治疗的综【B】符合“C”，并： 合医院、中医科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。 院、专科医院、妇幼保健院。 【A】符合“B”，并： 相关职能部门要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。 【C】 1.放射治疗临床医师依据肿瘤疾病的临床诊断、临床分期及治疗前的各项检查结果，由具有高级专业技术职称以上的临床医师提出治疗要求及靶区确定。 2.放疗病人进行定位时，至少应有模拟定位（拍摄定位片），对于施行CRT、IMRT、VMAT、立体定向放疗、三维后装放疗病人必须有三维CT图像扫描，且应满足相应的以下条件： 1）开展同一体位，同中心照射 。 2）采用整体铅档或MLC或立体定向准直器。 3）采用必要体位固定装置。 4）根据靶区的解剖特点，选取适当形状、结构设计和适当材料的施源器（后装）。 二级以上开展3.开展CRT、IMRT、VMAT、立体定向、三维后装放射治放射治疗的综疗时，住院医师填写放射治疗申请单后必须由具有高合医院、中医级专业技术职称以上的临床医师签字。 院、专科医院、4.具有国家规定的放疗资格上岗证的医学物理师根据妇幼保健院。 临床治疗要求和剂量处方进行常规放疗剂量的计算或者在三维治疗计划系统上制定患者放射治疗计划，且CRT/IMRT/VMAT应做到≥95%体积的靶区应接受处方剂量，立体定向、三维后装的靶区剂量应达到特定的临床要求，其他剂量评估和危及器官的受量应按照ICRU报告的建议从DVH中获取并报告。 5.对于常规放疗，计算剂量完成后应有放射物理师进行核定并签字确认。 6.放射治疗计划制定完成后，由主管医生、主管物理师共同确认放射治疗计划的可执行性及准确性，双方签字后方可实施。 7.治疗申请单的书写应规范，项目填写完整。 放疗计划制定与确认 放射治疗前由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划。 【B】符合“C”，并： 1.定期对相关人员进行制度与流程的培训。 2.科室按照制度和流程的要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。 【A】符合“B”，并： 职能部门按照制度和流程的要求落实监督检查并记录和做相应的流程改进（问题与缺陷）。 放疗计划执行与摆位操作 实施放射治疗前，主管医师、物理师应对患者进行治疗中心的复位再次确认计划。 【C】 1.实施CRT/IMRT/VMAT/立体定向放射治疗前，主管医师、物理师应对患者的治疗中心进行复位，再次确认计划，确保治疗位置。 2.对于施行立体定向放疗的病人，主管医师、物理师在治疗前还应核对病人治疗时采用的特定准直器的型号、立体定位装置及其定位参考点对应的刻度位置等信息。 3.常规放疗首次治疗时应有经管医师、技术员参与摆位，核对铅挡形状和位置，拍摄机下验证片，确认无误，经管医师签字后方可开始治疗，验证率应达到 二级以上开展100%。 放射治疗的综4.对患者进行治疗时，应有2位技术员参与摆位，对合医院、中医准激光中心；或者根据计划制定的坐标系数值对准立院、专科医院、体定位装置的刻度尺。 妇幼保健院。 5.三维后装治疗时，主管医师、护师（护士/技术员）在实施计划前应仔细核对计划单的对应的机器型号、源活度、施源器类型和数目、驻留位置和时间等重要信息，确认无误后方可开始治疗。 6.在治疗过程中，建立并严格执行“查对制度”，即至少同时使用姓名、住院号等两项患者身份识别方式进行确认；同时应与患者核对放疗部位（上、下、左、右），确保对正确的患者实施正确的操作。 7.技术员应认真书写患者治疗记录，做到每日签名（双签）。
肿瘤放射治疗质控中心质控检查评价标准
