学生基本信息表
学校名称: 班级： 编号 1 2 3 4 5 6 7 14 15 16 20 21 22 23 28 29 30 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 学籍辅号 班内学号 年级 班级 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 项目名称 基础数据 张三（与户口本一致） 女（或男） 2002 01 01 （8位数字式） 商丘市睢阳区（如实填写） 河南省商丘市（写到市级即可） 汉（或其他民族） CHN-中国（或其他国家） Zhangsan（姓名拼音） （户口本上有就填，没有不填） 身份证上见 商丘市神火大道（如实填写） 河南省商丘市神火大道南伸段699 （与户口本一致） 编号 学生个人基础信息 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ 1-居民身份证 412321200201010001（与户口本一致） 00-否（或香港同胞、香港同胞亲属式） 13-群众 10-健康 商丘市新城派出所（与户口本一致） 农业户口（或非农业户口） 200809 21-普通入学 2-住校 1-正常入学 项目名称 基础数据 17 18 19 24 25 26 27 户口所在地★ 户口性质★ 特长 入学年月★（年/月） 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 学生个人辅助信息 学生学籍基本信息 学生个人联系信息 32 33 34
31 联系电话★ 电话或手机号 学生个人扩展信息 35 36 37 38 39 40 46 47 49 50 51 52 53 54 61 62 63 64 65 66 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 上下学距离（公里） 上下学交通方式 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 1-是（或否） 1-是（或否） 0-否（或是） 0-否（或是） 0-否（或是） 3-公共交通 张大山（如实填写） 1- 父亲（如实填写） 11-满族（或其他民族） （如实填写） （如实填写） 李小思（如实填写） 母亲（如实填写） 汉（或其他民族） （如实填写） （如实填写） 41 42 43 44 45 随班就读 残疾人类型 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★ 0-无残疾 否 否 0-否 （与户口本一致） 手机号码 1-是（或否） 1-居民身份证 （与户口本一致） （如实填写） （与户口本一致） 手机号码 1-是（或否） 1-居民身份证 （与户口本一致） （如实填写） 是否进城务工人员随迁子女★ 0-否（或是） 48 55 56 57 58 59 60 67 68 69 70 71 72 是否需要乘坐校车 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 学生上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一 学生家庭成员或监护人信息二
填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
学生基本信息表样本+填写规范
