梅州医疗保险异地就医

梅州市城镇职工基本医疗保险异地就医申请表

编号： 姓名 人员类别 户口所在地 性别 年龄 身份证 号码 □长期居住 □单位派驻 □随子女居住 □退休 □在职 异地就医类别 居住地 详细地址 居住地联系电话 代办人姓名 固定电话： 手机号码： 代办人身份证号码 与申请人关系 申请人选定异地就医医院（最多可选定3家） 1 2 3 医院名称 医院名称 医院名称 以上内容真实准确。 申请人签名： 年 月 日 医院级别 医院级别 医院级别 联系电话 联系电话 联系电话 参保地社保局审核 经办人： 复核人： 意见 （盖章） 年 月 日 说明：1、本表适用于在国内异地长期居住或由单位派驻异地机构工作的被保险人。 2、异地就医约定医院由申请人填写，医院名称（全称），医院级别要准确真实。 3、需提供的资料：单位派驻人员需提供单位派驻的有关证明材料：随子女居住的需提供父（母）子（女）关系的证明材料、子（女）工作单位证明材料或子（女）的户口证明材料（户口薄或户籍证明）：异地长期居住且户口在居住地的需提供本人身份证、户口薄原件及复印件：异地长期居住且户口在参保地的需提供单位证明或居住地派出所证明。

4、本表一式二份，社保局、参保人各存一份。