中小学校新冠肺炎防控学生个人承诺书
同学们：
为做好学校常态化疫情防控，本着对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，共同承担疫情防控社会责任，请如实填写以下内容：
1.共同居住的家人为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者的。是 否
2.寒假以来有境外旅居史。是 否
3.寒假以来有中高风险旅居或途经经历的。是 否 4.开学前14日内从其他省份返回的。是 否
5.开学前与境外返回人员或重点疫区人员、确诊、疑似病例或无症状感染者有密切接触。是 否
6.居住地社区（村居）、楼栋曾因确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密切接触者或其他原因被封闭隔离的。是 否
7.开学前14日内自己出现过发热、咳嗽、咽痛等症状。是 否 本人自愿承诺：保证以上内容填写真实，复课后严格遵守学校疫情防控规定，在上下学路途时间段、待在家中时间段不随便外出，严格执行学校家庭“两点一线”作息纪律，确保不接触无关人员。发现自己和共同居住的家人出现发热、干咳、咽痛、腹泻等症状，第一时间向班主任报告；如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，一经查实，本人愿接受纪律惩处和承担相应的法律责任。
承诺人（学生）签字： 班主任签字： 校长签字：
2021年 月 日
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中小学校新冠肺炎防控学生家长承诺书
各位家长：
为做好学校常态化疫情防控，本着对学生负责、对他人负责、对学校负责的原则，共同承担疫情防控社会责任，请如实填写以下内容：
1.与学生共同居住的家人确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者的。是 否
2.寒假以来有境外旅居史。是 否
3.寒假以来有重点疫区旅居或途经经历的。是 否 4.开学前14日内从其他省份返回。是 否
5.开学前14日内曾与境外返回人员、确诊（疑似）病例或无症状感染者有密切接触。是 否
6.居住地社区（村居）、楼栋曾因确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密切接触者或其他原因被封闭隔离的。是 否
7.开学前14日内家庭内多人（2人及以上）出现过发热或咳嗽、咽痛等症状。是 否
本人自愿承诺：保证以上内容填写真实，复课后做好学生监护人的职责，全面负责学生在校外的人身及防疫安全，严格执行学校、家庭“两点一线”，对学生上下学路途时间段、待在家中时间段形成闭环监护管理，确保不接触无关人员。疫情期间本人不外出参加聚集性活动。发现学生和其他共同居住家人出现发热、干咳、咽痛、腹泻等症状，第一时间向班主任报告。如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，一经查实，本人愿承担相应的法律和经济责任。
承诺人（家长）签字： 班主任签字： 校长签字：
2021年 月 日
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中小学校新冠肺炎防控承诺书(学生、家长)
