髓样癌的外照射指征见图 2。
图2 髓样癌的放疗指征
未分化癌（ATC）
综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗。 外照射治疗：放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量高达 60 Gy） 甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗 甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术/RAI 联合 EBRT/SBRT，以减轻症状，减缓肿瘤进展。
2、外照射技术
放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体情况，为靶区的制定作准备
1.对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。
2.颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。 3.间接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯定是否有喉返神经受侵。
4.颈部超声、CT 可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；X 线胸片，腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远处转移的可能。
5.术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。
照射剂量
甲状腺外照射剂量通常分为大分割方案和常规分割放疗方案。按常规剂量分割方式：分次剂量 200cGy，每日 1 次，每周 5 次，大野照射 5000cGy，然后缩野针对残留区加量至 6000～7000cGy，注意脊髓量勿超过耐受量。美国头颈学会（American Head and Neck Society，AHNS）的治疗剂量指南：对于有肉眼残留的病灶，通常给予 70 Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域 66 Gy，高危
微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60 Gy，低危为小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56 Gy。
部分研究显示对于分化型甲状腺癌，可采用大分割方式，单次剂量 2.5～3.0 Gy，可以获得更好的局部控制。这个结论尚需进一步的研究证实。 外照射的并发症
急性并发症：1～2 度的反应较常见，约在 80% 以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3 度以上的反应少见，咽炎的发生率最高（＜10%），其余反应＜5% 。
晚期并发症：包括皮肤肌肉纤维化，食管气管狭窄，咽部狭窄导致吞咽困难，颈内动脉硬化，第二原发癌等。
甲状腺癌的全身治疗
内科治疗对部分放射性碘治疗不敏感并出现远处转移患者和甲状腺未分化癌有效。化疗对分化型甲状腺癌疗效差，靶向治疗更为重要；而对甲状腺未分化癌主要的内科治疗是化疗。
1、分子靶向治疗
分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如 RET 异位、BRAFV600E 突变、RAS 点突变等变异。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分患者的肿瘤缩小。
对于进展较迅速，有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌和 Hürthle 细胞癌）患者，可考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼在我国获批的适应证是：局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性（RAI）分化型甲状腺癌。 对于进展较迅速，有症状的晚期甲状腺髓样癌患者，国外指南推荐 vandetanib 和 cabozantinib。
2、化学治疗
对于ⅣA 期和ⅣB 期甲状腺未分化癌，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予。使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表 1。同步化放疗时，化疗方案推荐采用每周方案。 表1 用于ⅣA 期和ⅣB 期甲状腺癌未分化癌辅助化疗或同步化放疗的化疗方案
对于ⅣC 期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗。推荐用于ⅣC 期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。具体方案见表 2。
表2 用于 IVC 期甲状腺未分化癌的化疗方案
甲状腺癌的中医中药治疗
甲状腺癌在中医学中属瘿瘤范畴，现代研究结合古代医家对本病的认识，都认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切，临床常见虚实兼杂，多因素相杂共同致病。
1、辨证论治
目前，中医在治疗甲状腺癌方面一是配合手术、化疗、放疗，减轻化疗、放疗以及术后的负荷，在减轻不良反应、提高体力、改善食欲、抑制肿瘤发展、控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作用；二是作为不接受手术和放化疗患者的主要治疗手段。
适应人群：围手术期、放化疗、靶向治疗期间、治疗后恢复期及晚期患者。 治疗方法：口服汤药，中药制剂，中成药，其他中医疗法（外敷、针灸等）。
2、治疗方案
正气亏虚
常见于先天身体虚弱或手术、放化疗后损伤正气。
代表方剂：八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤加减。 阴虚火旺
常见于放疗后或素体不足。 代表方剂：知柏地黄丸加减。 肝肾不足
常见于放化疗后骨髓抑制或素体不足。 代表方剂：六味地黄丸加减。 肝郁气滞
代表方剂：海藻玉壶汤或半夏厚朴汤加减。 寒痰凝滞
代表方剂：阳和汤合半夏消瘰丸加减。 毒瘀互结
代表方剂：西黄丸或小金丹加减。
甲状腺癌多学科综合治疗模式和随访 1、甲状腺癌的多学科综合治疗模式
甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。
甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案。
1. 对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或 TSH 抑制治疗即可。
2. 对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后 131I 治疗+术后 TSH 抑制治疗是主要的综合治疗模式。
3. 对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外照射。
4. 甲状腺髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要 TSH 抑制治疗，但需要甲状腺素补充治疗。
5. 对于甲状腺未分化癌，如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术/手术+外照射。外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况尽量切除肿瘤。
2、甲状腺癌的术后随访
对甲状腺癌患者进行长期随访的目的在于：
① 对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；
② 对 DTC 复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；
③ 监控 TSH 抑制治疗的效果；
④ 对 DTC 患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。
1. 分化型甲状腺癌（DTC）术后需要给予外源性甲状腺素抑制治疗。根据术后复发危险度决定 TSH 抑制治疗的程度。每次调整口服外源性甲状腺素的剂量后，4～6 周随访复查甲状腺功能，待达到理想的平衡点后可酌情延长随访间隔，3～6 个月复查 1 次，如有不适可随时检测甲状腺功能。
2. 对已清除全部甲状腺（手术和 131I 清甲后）的 DTC 患者，应定期检测血清 Tg 水平，建议采用同种检测试剂。对血清 Tg 的长期随访从 131I 清甲治疗后 6 个月起开始，此时检测基础 Tg（TSH 抑制状态下）或 TSH 刺激后（TSH >30mU/L）的 Tg。131I 治疗后 12 个月，复查测定 TSH 刺激后的 Tg。随后，每 6～12 个月复查基础 Tg。复发危险度中、高危者可在清甲治疗后 3 年内复查 TSH 刺激后的 Tg。
3. DTC 随访期间应定期进行颈部超声检查，评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。术后首次超声检查建议为：高危患者术后 3 个月，中、低危患者术后 6 个月。如发现可疑病灶，检查间隔可酌情缩短。对可疑淋巴结可行超声引导下穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的 Tg 检测。
4. DTC 患者在手术和 131I 清甲治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用 Dx-WBS。
① 中低危复发风险度的 DTC 患者如 Dx-WBS 未提示甲状腺床以外的 131I 摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清 Tg 水平（TSH 抑制状态下）不高，无需进行 Dx-WBS。
② 中高危复发危险度的 DTC 患者，长期随访中应用 Dx-WBS 对发现肿瘤病灶可能有价值，建议检查间隔 6～12 个月。如果患者在随访中发现 Tg 水平逐渐升高，或者疑有 DTC 复发，可行 Dx-WBS 检查。
5. CT 和 MRI 不是 DTC 随访中的常规检查项目。在下述情况时应行颈胸部 CT 或 MRI 检查：
① 淋巴结复发广泛，彩超无法准确描述范围；
② 转移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要进一步评估受侵范围； ③ 高危患者中血清 Tg 水平增高（>10ng/ml）或者 TgAb 升高。而 Dx -WBS 阴性时如可能进行后续 131I 治疗，检查时应避免使用含碘对比剂。若行含碘对比剂的增强扫描，建议在扫描后 4～8 周行 131I 治疗。
分化型甲状腺癌的
