新冠肺炎疫情防控期间
外出务工人员集体返岗复工健康申报证明
根据有关规定,为了您和大家健康,请如实填报本表,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。 申报人员填写以下内容： 姓名: ______________ 性别:□男 □女 出生日期:_____________________ 身份证号码: _____________________________________________ 手机号码:__________________________________ 过去14天内居住地址: (如有几处，如实填写，具体到村、组) ________________________________________________________________________________ 户籍地址：_____________________________________________________________________ □出行到省内 □出行到省外 目的地:________省_________市__________县（市、区）____________乡镇（街道） ____________________________村(小区)_____________________（门牌号） 出行日期:__________年________月________日 (1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是 □否 (2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:□是 □否 (3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是 □否 (4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:□是 □否 (5)1个月内是否与发热患者有过密切接触:□是 □否 (6)1个月内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:□是 □否 (7)承诺疫情期间做到上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会:□是 □否 以上内容要求属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。 申报人（签字）： 家庭医生填写以下内容: (8)体温 ( °C),体温是否正常:□是 □否 (9)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:□是 □否 (10)申报人当前健康状况是否适宜出行:□是 □否 家庭医生(签字): 填报时间： 年 月 日 时 医疗卫生机构名称(盖章) 本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。
本证明所指外出务工人员为填表日前14天在省内居住且接受当地社区管理、有跨市以上务工需要的人员。
本证明自填报时间起5日内有效。
新冠肺炎疫情防控期间外出务工人员集体返岗复工健康申报证明
