IgA肾病的治疗进展
张志坤1△（综述），梁兰青2※，列才华2（审校）
【摘 要】摘要:IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，由于其发病机制尚未明确，目前仍无特异性治疗药物。早期认为IgA肾病进展缓慢，预后良好。但近年研究发现IgA肾病并非一种良性病变，15%～40%的IgA肾病患者在15年后会进展成终末肾衰竭。目前临床上的治疗目标是有效降低蛋白尿、控制血压和（或）高尿酸并减少肾组织进一步损伤，维持肾功能稳定为主。 【期刊名称】医学综述 【年(卷),期】2011(017)011 【总页数】4
【关键词】关键词:IgA肾病;临床分型;治疗
IgA肾病是经肾脏免疫病理检查以肾小球系膜区IgA免疫复合物沉积为主的一类肾小球肾炎，发病高峰在 20～ 40 岁［1，2］。2009年国际IgA肾病组织对265例原发性IgA肾病的患者经过5年以上的随访发现［3］，系膜细胞增生程度、内皮细胞是否增生、是否存在节段性硬化或粘连及肾小管萎缩或肾间质纤维化评分是影响肾脏预后的独立危险因素。目前IgA肾病分型多种多样，且仍没有统一的治疗标准。现主要依据国内张馨等［4］提出的IgA肾病的临床分型标准（包括孤立镜下血尿型伴或不伴小量蛋白尿、反复肉眼血尿型、尿检异常型、新月体型、大量蛋白尿型/肾病综合征型、高血压型和终末期肾衰型）对具体相关治疗措施的研究归纳如下。
1 孤立镜下血尿型伴或不伴小量蛋白尿
孤立镜下血尿和（或）微量蛋白尿且血压正常、肾功能正常的患者，多认为不
需治疗，只需要定期复查［5］。一旦出现高血压、蛋白尿，则需要转入相应的其他类型进行治疗。Assadi［6］认为对于起病初期尿蛋白＜1 g/24 h的患者，需要判断其是否存在其他危险因素，若蛋白尿持续存在则提示疾病活动，需进一步采取干预措施。目前我国多采用的方案为:蛋白尿＜1 g/24 h、肾功正常时，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting inhibitors，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）可作为IgA肾病的首选治疗;当ACEI不能控制蛋白尿或出现肾功能进展时，考虑加用激素或细胞毒药物。此外，大量循证医学证实，抗凝治疗在对此型患者治疗有比较好的效果。对于血尿伴有尿蛋白0．5～1．0 g/d的患者，抗血小板聚集、抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解［7］。
2 反复发作肉眼血尿型
这种发作有自限性，肉眼血尿往往在黏膜感染后诱发，提示黏膜对感染的异常免疫反应有关。作为全身IgA免疫系统的一个重要组成部分的扁桃体可能在这种异常免疫反应中起到激活作用。新近有研究显示［8］，扁桃体是异常IgA1产生的主要部位之一，很多IgA肾病患者都伴有慢性扁桃体炎，尤其是表现为肉眼血尿反复发作的患者。慢性扁桃体炎被认为可能是IgA肾病发生的诱因之一［9］。切除扁桃体可以减少这种异常的IgA1的产生，是至今仍在应用的治疗IgA肾病比较有效的方法。所以，此型患者应考虑扁桃体摘除［10］，这样可能在短期内减少肉眼血尿的发生，甚至可以长期保护肾功能。手术时机:扁桃体炎症已经得到控制，肾炎已基本稳定，尿常规检查尿蛋白（±），每高倍视野尿红细胞计数＜10个。术前应使用大剂量青霉素2周以防止因细菌活跃导致肾炎复发。肾小球弥漫性损害，严重肾功能低下者不宜接受扁桃体切除术。2004
年，Xie等［11］对118例IgA肾病进行回顾性研究，将患者分为两组，其中48例接受扁桃体摘除术，70例未接受扁桃体切除，发现扁桃体切除组肾脏存活率明显高于对照组（89．6%vs 63．7%）。2007 年，Chen 等［12］对112例反复发作性肉眼血尿，血清肌酐＜176．8 μmol/L，蛋白尿 ＜ 2．0 g/24 h，肾活检确诊IgA肾病患者进行扁桃体摘除的对照研究，两组在随访期间均接受激素（甲泼尼龙和泼尼松），免疫抑制剂雷公藤+环磷酰胺和抗高血压（利尿剂、钙离子通道拮抗剂、ACEI及其他）药物治疗。经过130个月的随访发现，切除扁桃体组患者46．3%临床症状缓解，对照组仅27．6%达到临床缓解。可见扁桃体摘除对此类型IgA肾病患者的治疗中有重要意义，能够迅速改善尿检异常。
3 无症状尿检异常型
尿检异常型IgA肾病主要表现为镜下血尿和中、少量蛋白尿。此型治疗原则是抑制系膜病变，包括系膜细胞增生及基质增多、减少蛋白尿、血尿及延缓肾组织纤维化。对于病理类型轻到中度的IgA肾病患者，ACEI和ARB都作为基础治疗。大量研究证实，ACEI和（或）ARB能有效减少IgA肾病的蛋白尿。对合并高血压患者，若尿蛋白 ＞1．0 g/24 h，目标血压应控制在125/75mMHg，若尿蛋白＜1．0 g/24 h，目标血压应控制在130/80 mMHg［13］。2007 年，Coppo等［14］报道了一项多中心、随机双盲对照研究，观察 ACEI对尿蛋白 1．0～3．4 g/（d·1．73 m2）IgA 肾病的疗效。经过平均38个月的随访，ACEI组尿蛋白部分缓解（＜0．5 g/d）和完全缓解比例均显著高于对照组（40．6%vs8．8%，12．1%vs0%），表明 ACEI和（或）ARB对尿检异常型IgA肾病有确切疗效。有研究发现，在进行肾素血管紧张素
IgA肾病的治疗进展
