（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表 单位名称 通讯地址 电子邮箱 建联系电话 设单法定代表人 邮政编码 经济类型 传真电话 安全生产负责人 企业登记注册机关名称 位 对建设项目投入试生产（使用）的意见： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 单位名称 通讯地址 建设项目电子邮箱 联系电话 主要负责人 邮政编码 经济类型 传真电话 安全生产负责人 企业登记注册机关名称 所申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况： 在 单 位 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 设计单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 施工单位 监理单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： 一、国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）： □试生产（使用）方案备案表； □试生产（使用）方案； □设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见； □专家对试生产（使用）方案的审查意见； □安全设施设计重大变更情况的报告； □施工过程中安全设施设计落实情况的报告； □组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告； □建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）； □建设项目质量监督手续（复制件）； □主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单； □从业人员安全教育、培训合格的证明材料； □劳动防护用品配备情况说明； □安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单； □设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。 二、安徽省安监局皖安监化〔2012〕34号文规定的文件材料： □消防验收意见书 □特种设备检测合格材料 □市、县（市、区）安监局现场核查监管意见
市、县（市、区）安全监管局现场核查监管意见
县 （ 市 、 区 ） 安 全监 管负责人（签字）： 承办机关（盖章） 局意 见年 月 日
市 安 全 监 管 局意 见负责人（签字）： 承办机关（盖章）
年 月 日 注：市、县（市、区）安全监管局接收企业申请后，应到现场核实是
否具备试生产（使用）条件，并将监管意见如实填入本表内，如填写不下，可另附页。
《危险化学品建设项目试生产方案备案申请表》
