病历书写word版本
业：性别：
出生地：年龄：35岁 入院时间：婚姻：已婚 记录时间：民族：汉 病史陈述者：病 史 主 诉：进行性皮肤、黏膜黄染2月。
现病史：病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染，伴发热及畏寒，体温
38、 OC，皮肤瘙痒。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后，病情好转（具体不详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在
37、5C一
38、 OC之间，无艮寒，但皮肤、黏膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部B超示“肝内、外胆管扩张，胆囊结石”，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为求进一步诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏，饭量由每餐150g减至509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约5kg，睡眠差，尿呈浓茶色，陶土样大便。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史。否认其他疾病史，无外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
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个人史：生于原籍，1953年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无烟酒等嗜好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。
月经生育史：132320，量中，无痛经，已婚，l0 0308-09 血常规 血红蛋白50g/L，红细胞181012/L，白细胞2、7109/L，中性粒细胞0、87，淋巴细胞0、13，血肌酐926umol/L，尿素氮
26、8mmo/L，血钙2、25 mmol/L，血磷0、295mmol/L。-08-09 尿常规 蛋白+++，红细胞1015/HP，尿相对密度1、015。-06-23 肾功能 血肌酐8
76、3 umol/L，尿素氮
35、7mmo/L 初步诊断：1． 慢性肾炎，尿毒症2． 肾性贫血微创外科病历示例入院记录姓名：陈某某 职 业：性别：男 出生地：年龄：35岁 入院时间：婚姻：已婚 记录时间：民族：汉 病史陈述者：病 史 主诉：颈、肩痛8年，加重伴右上肢放射痛8个月。
现病史：1．发病原因：长期伏案工作。
2．颈痛：2001年颈、肩痛，伴头晕、恶心，经保守治疗后好转，7年后复发，近半年出现上半肢放射痛。
3．曾行保守治疗（理疗！）（牵引一）（按摩推拿、／）（小针刀一一）（口服药物堑）（骶管疗法）（化学溶核术一） 既往史：高血压病史（有____无\\）及血液病史（有____无笪）精
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神及精神病史（有____无、／） 个人史：“青霉素”过敏史（有____无笪）。其它：
家族史：否认家族遗传病史。 查体：1．一般情况 体温
36、8qC，脉搏20次/min，呼吸76次/min，血压125/85 mmHg。
2．步态正常。
3．压痛部位及放射痛C3、。，C6、，，棘间压缩阳性4．神经根牵拉试验左
（一）笪(+)右
（一）一 (+)篁5、神经系统检查 (1)痛觉减退区。右C3、．、C6,7，皮节针刺觉减退区。
(2)肌力减退区。双上肢无明显肌力减退区。(3)反射。肱二头肌腱反射：左(++)右(++)肱三头肌腱反射：(++)右(++)霍夫曼征：左
（一）堑(+)____右
（一）-(+)____6．MRI检查C1、4，C6、7椎间盘突出，C，．．脊髓信号不均匀。
初步诊断：
颈椎间盘突出症( C3、．，C6、，)
上级医师签名／住院医师签名整形外科病历示例入院记录姓名：陈某某 职 业：性别：男 出生地：年龄：35岁 入院时间：
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婚姻：已婚 记录时间：民族：汉 病史陈述者：病 史 主诉：颈部烧伤后瘢痕影响抬头及转动2年。
现病史：去年2月工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。lOmin后即送往附近医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约7%，烧伤深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。2周后手背创面愈合良好，而颈部刨面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前遗留大片瘢痕。最初瘢痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，放来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。
既往史：平索体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”，已治愈。否认其他急、慢性传染病史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无烟、酒等不良嗜好。否认冶游史。25岁结婚，爱人体健，生育一子。
月经发育史：1520xx15，量中，无痛经。
家族史：父母兄弟姐妹均健康。否认家族性遗传病史。无家族性传染病病史。
体格检查 T
36、8℃ P66次/min R18次/min Bp113/70mmHg。 友育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅形态惟常，双眼巩膜无黄染，角膜无溃疡。耳部无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔内未见脓性分泌物，各鼻旁窦区无压痛。口唇无发
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绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈静脉无怒张，颈部对称，气管居中，甲状腺不大。其他见整形外科专科检查。胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，叩诊心浊音界不大，心率66次/min，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，无肌紧张，肋缘下未触及肝、脾，叩诊腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。
专科检查：颈部大片不规则瘢痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17cm x8cm大小，瘢痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。瘢痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。辅助检查 检查日期 项目 结果xx23 血常规 血红蛋白50g/L，红细胞18l012／L，白细胞2、7109/L．中性粒细胞0、87，淋巴细胞0、13。出血时间lrmn，血凝时间2min。
全文结束》》23 尿、便常规 阴性 初步诊断：
颈部瘢痕挛缩，烧伤后 上级医师签名／住院医师签名妇科病历示例入院记录姓名：陈某某 职 业：性别：男 出生地：年龄：35岁 入院时间：婚姻：已婚 记录时间：民族：汉 病史陈述者：病 史 主诉：阴道内可复性肿物脱出6年。
现病史：病人2003年于咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时，有约指头大肿物自阴道口脱出，坐位时可消失，伴腰骶部疼
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