编号：
农业部畜禽养殖标准化示范场
验收申请表
类
肉鸡 蛋鸡 奶牛 肉羊 别：生猪 企业名称： （公章） 联系电话： 传真电话： 联 系 人： 电子信箱： 申请日期： 年 月 日
江苏省农业委员会制
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承 诺 函
本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假，愿承担一切后果及有关法律责任。
法人(负责人)签字：
年 月 日
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表1 基本情况
生产地址 通讯地址及邮编 企业类型 注册资本 建场时间 固定资产 企业职工人数其中：畜牧兽医 (个) 技术人员数(个) 企业概况(主要包括生产经营现状、管理制度、产品质量和管理认证等，300-500字)
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表2 养殖情况
养殖场占地总面积（亩） 与周边的防疫隔离带 与村庄、工厂、干道最短距离（米） 围墙 绿化带 河沟 其他： 畜禽舍（幢） 畜禽舍建筑面积（m2） 畜禽饲养方式 降温方式和主要设施 保温方式和主要设施 饮用水来源 饲料来源 笼养 其他： 网上平养 地面平养 自来水 浅井水 深井水 其他： 自 配 部分自配 购买 其他： 现栏存能繁母畜数（头） 现存栏商品畜、禽（头、羽） 上年出栏商品畜禽（头、羽） 雨污分离 是 否 当年出栏商品畜禽（头、羽） 清污道分设 是 否 制有机肥 还田作肥 沼气发酵处理 粪便处理方式 干湿分离 其 他： 污水直接排放 备 注 4 / 7
表3 审核意见
无重大动物疫病 证 明 县级动物防疫部门签署意见（盖章） 年 月 日 无使用违禁药物（化合物）行为证明 年 月 日 县级畜牧行政管理部门签署意见（盖章） 省辖市畜牧行政管理部门初审意见 （盖章） 年 月 日
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农业部畜禽养殖标准化示范场
