以精神症状为首发的病毒性脑炎合并心肌炎的临床分析
周芳珍
【摘 要】病毒性心肌炎是临床上常见的心血管系统性疾病之一,患者主诉清晰,而以精神症状为首发的急性病毒性脑炎患者缺乏主诉,其入精神病院治疗时,表现出来的是精神症状,除了误诊为功能性精神病外,精神科医生很少想到其合并病毒性心肌炎的可能,故常常漏诊.现将我院32例资料分析如下. 【期刊名称】临床荟萃 【年(卷),期】2012(027)008 【总页数】3
【关键词】脑炎,病毒性;心肌炎;精神症状;诊断,鉴别
病毒性心肌炎是临床上常见的心血管系统性疾病之一,患者主诉清晰,而以精神症状为首发的急性病毒性脑炎患者缺乏主诉,其入精神病院治疗时,表现出来的是精神症状,除了误诊为功能性精神病外,精神科医生很少想到其合并病毒性心肌炎的可能,故常常漏诊。现将我院32例资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2008年9月至2011年9月我院住院的病毒性心肌炎患者32例,男13例,女19例,年龄18～51岁,平均(32.2±3.1)岁。有前驱症状,如上呼吸道感染或消化道感染等病毒感染史24例,缺乏前驱症状8例。病情初期发热25例,病情进展中出现发热7例。心肌炎发生于脑炎病情初期25例,发生于病情进展中7例。轻型脑炎15例,重型脑炎17例。合并癫痫发作8例、肺部感染、高血压及糖尿病各3例,出现心力衰竭1例。既往有心肌炎病史3例。误诊为药源性心律失常、心脏病、心脑综合征等17例。全部病例均同时符合急性病毒
性脑炎所致精神障碍的诊断标准[1]和病毒性心肌炎的诊断标准[2];并除外其他心脏疾病。
1.2 临床表现 ①精神症状表现:均有不同程度的意识障碍,如朦胧、混浊、定向力障碍、注意力涣散、理解困难、错答、动作摸索等;均有行为障碍及智能障碍,可伴有各种幻觉妄想状态或类躁狂状态或类抑郁状态等。②躯体、神经症状:可伴有倦怠乏力、出汗、流涎、视力下降、大小便失禁、口吃或失语、肢体震颤及肌张力增高、巴氏征阳性等。③心肌炎的症状表现:有主诉者9例,其中诉有胸闷、心悸、呼吸困难等7例,诉有心前区胸痛2例;缺乏主诉者23例。④心肌炎体征:可见面色苍白、气促、心脏扩大4例、心律不齐或第一心音低钝及闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音、舒张期奔马律、心音摩擦音2例等。
1.3 辅助检查 心电图异常32例:其中窦性心动过速11例,窦性心动过缓7例,房性期前收缩5例,室上性心动过速3例,室性期前收缩14例,室性逸搏3例,伴有Ⅱ度房室传导阻滞6例,伴有ST-T段或T波改变14例。X线检查:心脏扩大4例。血象中白细胞总数增高13例,正常或稍低19例。脑脊液检查:异常者18例,压力及生化均在正常范围14例。全部病例心肌酶谱异常:天冬氨酸转氨酶(AST) 136～412 U/L、乳酸脱氢酶(LDH-L)521～1 025 U/L、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)210～512 U/L、肌酸磷酸激酶(CK)91～510 U/L、肌酸激酶同工酶(CKMB)21～79 U/L。心肌肌钙蛋白Ⅰ及肌钙蛋白T异常31例。血沉增快26例。
1.4 治疗及转归 综合治疗如予以休息、极化液、维生素C、控制心力衰竭、降颅压、纠正心律失常等。抗病毒药物:静脉滴注阿昔洛韦28例,利巴韦林4例。糖皮质激素治疗18例:为中毒症状重或严重的传导阻滞者。其他:使用抗精神病
药物29例、苯二氮类27例、抗癫痫药物9例、抗抑郁药物3例等。转归:心肌炎病情于4周末临床痊愈23例,好转9 例,无死亡病例。脑炎病情于4周末临床痊愈12例,好转20例,无死亡病例。
2 讨 论
以精神症状为首发的急性病毒性脑炎是病毒感染后侵犯大脑所致脑部炎症改变的疾病,病毒同时侵犯心脏时致急性病毒性心肌炎,其临床主要表现为3方面:精神症状、神经系统症状及体征、心肌炎的症状及体征。此类患者病情较复杂,尤其精神症状丰富的患者,其幻觉、妄想、行为障碍等精神症状往往掩盖其他方面的症状,以及患者不配合检查,体检及辅助检查不能及时顺利完成,往往未收集到典型的心肌炎的表现,直接影响诊治及预后。
本组临床表现特点:①多有病毒感染史,本组具有前驱症状者24例(75.0％),远高于50％。发生于脑炎初期常见,本组25例(78.1％),故入院时常规监测心电图、心肌酶谱可以减少漏诊。少部分发生于疾病进展期,故治疗中如果出现心律失常、心电图异常等情况,应注意有无并发心肌炎的可能。②发生于各类型脑炎患者,病毒侵入心脏后也可以潜伏不发病,当遇到某些条件因素如感染、营养不良、运动、精神创伤、中毒等时,病毒繁殖增速,心肌细胞病变加重而产生心肌炎。脑炎更易并发心肌炎的原因可能是脑部炎症,导致躯体内环境失衡,尤其是脑炎所致精神障碍者,其兴奋躁动、恐惧、拒食、受凉等可以诱发潜在的心肌炎发作。本组重型脑炎17例(53.1％),可以说任何类型脑炎均有可能合并心肌炎的可能,但重型脑炎患者更易并发某些心血管疾病(脑心综合征),并发心肌炎时难于区别或医生的注意力过度集中于脑炎本身而漏诊。③临床表现无特异性,诊断难度大。因精神病患者缺乏主诉,主动提供症状少。或其主诉被家人当作胡言乱语,患者的胸闷、
以精神症状为首发的病毒性脑炎合并心肌炎的临床分析
