中药保护品种补充申请表

附件6：

中药保护品种补充申请表

( )中保补字第 号

基本情况 企业名称： **** (加盖印章) 通信地址：**** 中药保护品种名称： **** 证书号： **** 原品种保护申请编号： **** 批件号： **** 填表日期： **** 联系人： *** 联系电话： **** 申报资料目录 □1、《国家中药保护品种审批件》(复印件)； □2、《中药保护品种证书》(复印件)； □3、药品监督管理部门核准变更有关事项的批复文件(复印件)；批准事项为国家食品药品监督管理局备案的补充申请(如变更药品生产企业名称等)，应提供省级药品监督管理局的批复文件及以新企业名称重新注册该品种的批复文件(复印件); □4、《药品生产许可证》、《药品GMP证书》(复印件); □5、其它： 申请事项及理由(填写不下可附页)： **** 省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局审核意见 经 办 (签名) 年 月 日 处审核 (签名) 年 月 日 (省局公章) 局签发

(签名) 年 月 日 年 月 日