申请认定教师资格人员体检表

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姓名

出生 年月

工作单 位及任 教学科

性 别

婚否

民族

照片

联系 电话

籍贯

邮政 编码

申请教师资格种

类及学科

既往病史

身份证 号

右

裸眼视力

右

矫正视 力

矫正 度数

左 眼病

米

右

医师

意见

左

辩色力 听力

左

右耳 嗅觉

左耳

米

五 官 科

鼻 面部 口腔唇腭

鼻及鼻窦

咽喉 齿

其它

签名

身高 淋巴 四肢 皮肤

体重

医师 意见

脊柱 关节 颈部

外 科

其它

签名

营养状况

医师意见：

血压

心脏及血管

内 科

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其他

签名：

妇科检查

签名：

胸部透视

签名：

化验检查

签名：

体检结论

负责医师签字：

体检医院

意见

体检医院公章：

年 月 日

江西省教育厅监制