附件3-4
ID □1□5 □□ □ □□ □
表1 学校卫生工作基本情况调查表
表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表
（各级卫生行政部门人员填写）
内蒙古自治区：□1□5 盟市： □□ 片区：□（1好片；2中片；3差片）
区（县）： □□ 监测点: □（1城区；2郊县）
单位名称（盖章）：
一、 学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）
（一） 卫生健康行政部门
1.分管学校卫生的部门：①有， ②没有
2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。
3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元，近视防控专项经费 万元。
（二）疾控中心
1.学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。 （三）教育部门
1. 分管学校卫生的部门：①有， ②没有
2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。
3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元，近视防控专项经费 万元。
（四）区（县）学校（仅区县填写）
1.辖区内共有 所学校，其中，中小学 所，大学 所，有卫生室或保健室的中小学校 所，大学 所。 2.所有中小学校中共有校医 人，专职卫生/保健老师 人，兼职卫生/保健老师 人，专职心理老师 人，兼职心理老师 人。
3.所有大学中有校医 人，专职心理老师 人，兼职心理老师 人。 二、学校卫生工作多部门合作机制
1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？ ①是 ②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？ ①是 ②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是 ②否 三、学生常见病监测(市及区县填写)
1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？
①一年1次 ②两年1次 ③两年以上1次 ④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选）
①辖区疾控中心 ②指定医院或社区医院 ③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚
四、上一年度当地学生主要健康问题
1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）
①视力不良□□.□% ②龋齿□□.□% ③营养不良□□.□ %
④超重肥胖□□.□% ⑤沙眼、结膜炎 □□.□% ⑥近视 □□.□ %
⑦脊柱弯曲异常 □□.□% 2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数由高到低排序，填写疾病序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计） 传染病 序号1 甲乙类 丙类 例数 序号2 例数 序号3 例数 序号4 例数 序号5 例数 注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病； 05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染HI7N9禽流感。
注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。
3.依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件 起，报告发病 例，报告死亡 人。
填表人姓名：_______ 联系电话： 填表日期： 年 月 日
— 2 —
ID □1□5 □□ □ □□ □ □□
表1-2 中小学校开展学校卫生工作情况调查表
（学校相关人员填写，大学不填写）
内蒙古自治区：□1□5 盟市： □□ 片区：□（1好片；2中片；3差片）
区（县）： □□ 监测点: □（1城区；2郊县）
单位名称（盖章）： □□ 一、基本情况
1.学校性质：①公办 ②民办 ③其他，请注明 2.学校是否为寄宿制学校？ ①是，全部学生住校 ②是，部分学生住校 ③否 3.本校区类型：
①小学 ②初级中学 ③高级中学 ④完全中学 ⑤九年一贯制学校 ⑥十二年一贯制学校 ⑦职业高中 ⑧其他，请注明 4.在校学生共 人，其中，男生 人，女生 人； 住校 人，其中，男生 人，女生 人。 二、学校卫生工作及人员管理
1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？ ①是（查阅文件） ②否 2.上一学年学校卫生工作经费投入 元。（如果没有，填“0”）
3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会 次（如果没有，请填“0”）。 4.学校是否有卫生室或保健室？
①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）
②有，设保健室（无《医疗机构执业许可证》） ③卫生服务外包 ④没有 5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职) 人（如果没有请填“0”）。 5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）
序号 1 2 类别 专/兼职 学校卫生工作年限 学历 职称 执业资格证书 上一年度学校卫生培训次数
— 3 —
3 4 注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师； 专/兼职：1.专职，2兼职；
学历：1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上； 职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级； 执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证 6.其他
三、学生体检开展情况
1.学校是否按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次全校学生体检？ ①是 ②否， 年体检一次 ③基本不开展（跳转至题2） 1.1 如果组织，体检包括以下哪些项目？（可多选）
①身体形态（身高、体重） ②血压 ③裸眼视力 ④龋齿 ⑤五官 ⑥外科 ⑦内科 ⑧结核菌素试验 ⑨其他，请注明__________
1.2 如果组织，体检后是否向家长和学生反馈体检结果？ ①是 ②否 2.学校最近一次学生体检时间为 年 月；应体检学生 人，实际体检学生 人。 3.学校是否建立学生健康管理档案？ ①是 ②否 四、学校开展健康教育情况
1.在上一学年中，学校是否针对学生开设健康教育课或讲座？ ①未开设（跳转至题2） ②仅健康教育课 ③仅健康教育讲座 ④健康教育课和讲座都有
1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共 课时，包括哪些内容？（可多选） ①健康行为习惯和生活方式 ②疾病预防 ③安全应急与避险 ④心理健康 ⑤生长发育和青春期保健 ⑥其他，请注明 1.2 健康教育课或讲座是否有教材？ ①是 ②否 1.3 健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？ ①是 ②否 2.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？①是 ②否 五、学生疾病防控
1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？ ①是 ②否（跳转至题4） 1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）
①视力不良 ②龋齿及口腔疾病 ③营养不良 ④超重肥胖 ⑤过敏性哮喘 ⑥缺铁性贫血 ⑦沙眼、结膜炎 ⑧寄生虫病 ⑨心理疾病 ⑩脊柱弯曲异常
— 4 —
?其他，请注明 2. 学校是否有近视防控专项方案？ ①是 ②否
3. 学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？ ①是 ②否 4.学校要求一天做几次眼保健操？ ①0次 ②1次 ③2次 ④3次及以上 5.学校是否建立传染病防控工作小组？ ①是 ②否 6.学校建立以下哪些传染病预防控制制度？（可多选）
①传染病疫情应急预案 ②传染病疫情报告制度 ③晨检制度 ④健康教育制度 ⑤因病缺勤登记 ⑥因病缺勤追踪制度 ⑦因病缺勤复课证明查验制度 ⑧新生入学接种卡、证查验制度 ⑨通风、消毒制度 ⑩健康管理制度
?其他，请注明__ ______ 7.学校是否确定传染病疫情报告人？ ①是 ②否 六、学校体育活动
1.学校目前每周安排的体育活动情况： 1.1 体育课：（按照学校类别填写）
（小学）一至三年级每周 次，每次 分钟；四至六年级每周 次，每次 分钟； （中学）初中：每周 次，每次 分钟； 高中：每周 次，每次 分钟。 1.2 早操或课间操：每周 次，每次 分钟。
1.3 学校组织的课外体育活动：每周 次，每次 分钟。 2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会 次，每次 天。 七、食品营养工作情况
1.学校午餐的配餐方式：
①无配餐（跳转至题3） ②学校食堂 ③配餐公司 ④学校食堂和配餐公司 1.1 若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为：① A级 ② B级 ③ C级 2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？①是 ②否 2.1 如果是，是否每周公布结果？ ①是 ②否 3.学校是否设小卖部？ ①是 ②否
3.1 小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？①是 ②否 3.2 小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？ ①是 ②否 八、教室环境卫生监测
1.最近两学年在学校进行过 次教室环境卫生监测（没有请填“0”,并结束答卷）。
— 5 —
1.1 如果有，监测机构为： ①疾病预防控制中心 ②卫生监督所 ③疾病预防控制中心和卫生监督所 ④其他 1.2 如果有，监测内容为（可多选）：
①课桌椅 ②黑板 ③教室采光 ④教室照明 ⑤微小气候 ⑥噪声 ⑦其他，请注明
填表人姓名：_______ 联系电话： 填表日期： 年 月 日
— 6 —
— 7 —
学校卫生工作基本情况调查表
