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医师变更执业注册申请审核表
姓 名： 医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码： ：
原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
、本表供变更医师执业注册事项使用。
、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 、封面、表－由申请人填写，表－由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写
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拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业机构 地址 原执业 级别 获得执业 助理医师资格的时 所学系、专业 原执业类别 邮 政编 码 --
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间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个 人 工 作 经 历 时 间 身体和健康状况 单 位 技术职务 证 明 人 --
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其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日
拟变更 注册事项 变更注册 申请人签字： 年 月 日 理由 --
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印 章 原执业 机构意见 负责人： 年 月 日 原执业机 印 章 构上级主 管部门 负责人： 年 月 日 审批意见
原注册卫生行政部 印 章 门 负责人： 年 月 日 审批意见 --
医师变更执业注册申请审核表
