巴彦淖尔市河区

社区卫生服务机构依法执业承诺书

一、严格遵守国家有关法律、法规，规章和技术规范，加

强对医务人员的教育，实施全面质量管理，预防服务差错和事故，确保服务安全。

二、按照《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》规定的服务功能和执业范围，履行提供社区公共卫生服务和基本医疗服务的职能。

三、妥善保管居民健康档案，保护居民个人隐私。

四、《医疗机构执业许可证》，从业人员照片、资质复印件悬挂于醒目之处。

五、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、地址开展诊疗活动。

六、不使用非卫生技术人员开展诊疗活动。

七、严格执行《药品管理办法》，不使用过期药品和国家公布的不合格药品，不从非法渠道购进药品。

七、严格按照《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构药事管理暂行规定》等开具、管理和使用药品。

八、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，不乱收费。

法人签字：

临河区社区卫生服务中心验收记录表

一、机构名称：

二、床 位：观察床： 张 病床： 张

三、科室设置（已设置科室在 上打“√”） （一）临床科室：

全科诊室 、中医诊室 、康复治疗室 、 抢救室 、预检分诊室（台） 。 （二）预防保健科室：

预防接种室 、儿童保健室 、妇女保健与计划生育指导室 、健康教育室 。 （三）医技及其他科室：

检验室 、B超室 、心电图室 、药房 、治疗室 、处置室 、观察室 、健康信息管理室 、消毒间 。 四、人员

（一）至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师（是，否）；至少有9名注册护士（是，否）。

具体情况：全科医学专业临床类别执业医师 名，全科医学专业中医类别执业医师 名，注册护士 名。

（二）至少有1名副高级以上任职资格的执业医师（是，否）；至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师（是，否）；至少有1名公共卫生执业医师（是，否）。

具体情况：副高级以上执业医师 名；中级以上中医类别执业医师 名；公共卫生执业医师 名。

（三）每名执业医师至少配备1名注册护士（是，否），其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士（是，否）。

具体情况：中级以上任职资格的注册护士 名。

（四）设病床的，每5张病床至少增加配备1名执业医师（是，否），1名注册护士（是，否）。

具体情况：

（五）其他人员按需配备。具体情况：

五、房屋

（一）建筑面积不少于1000平方米，布局合理，充分体现保护患者隐私、无障碍设计要求，并符合国家卫生学标准。（是，否）

具体情况：

（二）设病床的，每设一床位至少增加30平方米建筑面积。 是 否

具体情况：

六、设备 （一）诊疗设备

诊断床 、听诊器 、血压计 、体温计 、观片灯 、体重身高计 、出诊箱 、治疗推车 、供氧设备 、电动吸引器 、简易手术设备 、可调式输液椅 、手推式抢救车及抢救设备 、脉枕 、针灸器具 、火罐 。 （二）辅助检查设备

心电图机 、B超 、显微镜 、离心机 、血球计数仪 、尿常规分析仪 、生化分析仪 、血糖仪 、电冰箱 、恒温箱 、药品柜 、中药饮片调剂设备 、高压蒸汽消毒器 等。 （三）预防保健设备

妇科检查床 、妇科常规检查设备 、身长（高）和体重测查设备 、听（视）力测查工具 、电冰箱 、疫苗标牌 、紫外线灯 、冷藏包 、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备 。

（四）健康教育及其他设备

健康教育影像设备 、计算机及打印设备 、电话等通讯设备 ，健康档案 、医疗保险信息管理与费用结算有关设备 等。 七、规章制度

制定人员岗位责任制、在职教育培训制度，有国家制定或认可的各项卫生技术操作规程，并成册可用。（是，否）

具体情况： 验收意见： 合格（

验收人员签字： 基本合格（ ） 日期： 不合格（ 年 月 ）

） 日