提供医疗服务。
第三部分：青岛市社区医疗保险有关情况汇报
一、青岛市社区医疗保险进展情况
2000年我市基本医疗保险制度实施以来，针对调研过程中出现的医疗资源配置不合理、参保人负担较高等瓶颈问题，我市结合实际，确立了依托社区卫生这一基础平台开展基本医疗保险的思路。从2006年1月开始，按照先易后难、稳步推进的原则，实施了医疗保险进社区“五步走”办法，取得了初步成效。目前，有180余家社区医疗服务机构纳入医保定点，基本覆盖了各个街道社区，形成了以“保大病、管小病”为特色的社区医疗保险制度基本框架 二、医疗保险进社区“五步走”办法及主要政策
第一步，将门诊大病部分病种纳入社区卫生服务机构进行管理。2006年1月，突破原来门诊大病只能在住院定点医院的规定，我们首先遴选了41家定点社区，将高血压、糖尿病等18种设定年度统筹基金最高支付限额的门诊大病病种纳入社区卫生服务机构管理。在社区定点的起付标准一律定为300元，个人自负比例一律定为8%（市内一、二、三级医院的起付标准分别为500、670、840元，自负比例从10%到16%不等）。几年来，先后有172家定点社区陆续开展了门诊大病业务，目前的定点人数增加到2.8万人，已经占到全市可以定点在社区的门诊大病患者的44.4%。
从结算的情况看，定点在社区的门诊大病病人人均医疗费为4439.44元，比定点医院结算的5006.41元低566.96元。在社区结算的个人负担比例比定点医院低（26.02%-42.13%）16.11个百分点。从基金支付情况看，定点在社区的门诊大病病人人均统筹支付额3284.37元，比定点医院支付额2897.2元高出387.18元。由此看出选择社区定点的门诊大病患者个人负担的费用比医院平均少954.14元。虽然医保基金支付多了，但参保患者的费用负担降低了。同时，门诊大病患者选择社区作为定点，为社区卫生服务机构带来了资金，注入了活力，医保业务开始成为社区卫生服务机构。
第二步，将家庭病床和老年医疗护理纳入社区卫生服务机构进行管理。随着人口老龄化和医学模式、疾病谱的改变，相当多的老年人所患的慢性非传染性疾病可以通过办理家庭病床或到老年护理院进行治疗、康复。这些老年人在生命的最后几年里，大都百病缠身，生活不能自理，需要常年治疗和护理，其家人和亲属不仅经济上背负很大压力，同时因工作繁忙难以承担沉重的护理负担。按照青岛市原来的规定，家庭病床只能由医院承办，这给病人及其家属带来时间和经济上的沉重负担。
2006年5月，在门诊大病进社区工作取得初步成效的基础上，我们将家庭病床和老年医疗护理纳入社区医保支付管理范围，选择了9家社区卫生机构承担老年医疗护理，56家承担
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家庭病床业务。社区老年医疗护理费实行包干管理，最初每人日包干费用（含患者个人负担部分）为30元，目前2008年提高到45元；家庭病床费用实行日均控制结算，最初的日均费用标准为35元，2008年同样提高到了45元。日包干费用或日均费用标准为医保经办机构与社区定点医疗机构当月结算的平均控制标准。社区定点医疗机构应根据患者病情合理提供治疗，不得将费用标准包干到每个患者。三年来，每年都有定点社区申请此项业务，截止目前，全市已有17家社区卫生服务机构开展了老年护理业务，64家开展了家庭病床业务，共为4519名参保患者办理了家床和老年护理。尽管费用低，但参保人尤其是老年患者却享受到了专业护理，既能够满足治疗疾病的需要，减轻个人经济负担，较好地提高了老年人的生活质量，同时又达到节约医保基金的目标。
第三步，建立社区医保家庭医生联系人制度。2007年3月，我们选择了22家在前两项试点中比较突出的社区卫生机构，开展家庭医生联系人制度试点，将预防保健和慢性病干预纳入医保范围，促进医疗保险与公共卫生的结合，推动医疗保险制度从目前的疾病保险逐步向健康保险转变。家庭医生联系制度的主要内容是：参保职工就近选择一家社区卫生服务机构作为自己的门诊定点医疗单位，在社区卫生服务机构中选择一名具备相应资质的医生作为本人或其家庭成员的家庭医生联系人，双方按照平等自愿的原则签约。家庭医生联系人对签约参保职工提供下列服务：建立健康档案，开展预防保健指导，及时出诊，减免挂号费、诊查费，对45周岁以上中老年人进行免费体检，对糖尿病、高血压等慢性病患者进行跟踪治疗和干预。同时，签约参保人及其家庭成员享受以下优惠政策：①通过社区转诊住院治疗的，统筹起付标准减半；②起付标准以上20000元以下的医疗费个人自负比例减少两个百分点；③签约的门诊大病参保患者，以及社区老年医疗护理患者，乙类药品自付比例降低10个百分点。
这项制度曾引起广大参保职工和新闻媒体的广泛关注。包括中央电视台在内的各级新闻媒体给予了连续报道。参与试点的定点社区和参保人积极性都非常高。截止目前，全市已经有157家定点社区开展了家庭医生联系人业务，签约参保人达11万人，有72065名参保职工通过社区转诊享受到了这一优惠政策。在让参保人得到实惠的同时，家庭医生联系人制度还促进了定点社区思想观念的转变，
第四步，以实施城镇居民医保制度为契机，在老年、成年居民中建立门诊统筹，落实社区首诊制。青岛市城镇居民医疗保险制度2007年7月1日起全面实施。为了扩大受益面，提高制度的吸引力，我们在老年和重度残疾居民中建立了门诊统筹制度，并全部实行了社区首诊制。城镇老年和得度残疾人，自主就近选择一个定点社区卫生服务机构，并从中选择一名家庭医生联系人，双方签订服务协议。医保管理部门按照每人每年120元的标准，从医保基金中提取建立门诊统筹金，根据定点社区卫生服务机构的签约人数，拨付给社区医保定点机构包干使用。老年居民、重度残疾人发生的符合规定的普通门诊医疗费，年度内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。签约居民因病情需要转诊治疗的，由社区医生出具转诊证明，
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未经社区转诊直接到医院住院治疗的，医保基金不予支付（急诊、抢救除外）。
第一个保险年度（2007年10月-2008年9月）下来，门诊统筹签约人数为2万人,门诊统筹金支出12万元。考虑到100元起付标准对制度推广的限制，2008年10月，我们在将城镇居民中的非从业人员纳入门诊统筹制度的同时，取消了城镇居民门诊统筹100元的起付标准。
2008-2009居民医保年度，实际签约居民共计2.7万人，筹集居民门诊统筹金270万元，报销1万余人次，发生医疗费109.8万元，统筹支付24.6万元，费用结余245.4万元， 结余率90.8%。
第五步，开展城镇职工普通门诊统筹试点。2009年1月，紧紧依托较为成熟的社区服务平台，我们首先在市内四区选择了8家管理较为规范的定点社区开展了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度试点。
城镇职工门诊统筹金按以下方式筹集：退休职工每人每月缴纳10元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代缴；基本医疗保险统筹基金按照每人每月20元的标准提取；每名退休职工合计按每人每月30元的标准建立门诊统筹金。在职职工每人每月缴纳8元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代缴；基本医疗保险统筹基金按照每人每月10元的标准提取；每名在职职工合计按每人每月18元的标准建立门诊统筹金。
参保人自主选择一家具备相应资质的社区卫生服务机构作为本人的门诊定点单位，并与之签订服务协议，自签约次月起享受门诊统筹相关待遇。签约职工在本人医保社区定点单位发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。
为使有限的门诊统筹金发挥更大的使用效益，我们实行按签约定点人数包干预算管理的办法，每季度结束后10日内，社区医保定点单位将本季度门诊费用汇总报医疗保险管理部门结算，在预算定额包干标准以内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额的部分不予拨付。
按人头包干预算管理的办法，有利于增强社区医保定点单位的控费意识，避免恶意套取基金现象的发生。同时，也有利于从机制上激励定点社区提高服务质量，坚持合理检查、合理用药原则，杜绝开大处方、开人情方等现象，从而督促各社区定点单位以优质的服务吸引人、以良好的技术留住人，实现自身的可持续发展。
第四部分 我市基本医疗保障主要亮点及存在的主要问题
一、主要亮点
1.以社区卫生为平台的基本医疗保险工作，特别是门诊统筹工作，在艰难中起步，在完善
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中前行。在由疾病保险向健康保险转变的实践上作了积极探索。引起国家和省相关部门的关注。
2．高度重视基金监管工作，推出了许多新的监管措施，实施了许多高科技的监管手段。包括医保基金在内的社会保障基金管理更加规范，监管资源得到整合，每一笔资金流向都在实时监控当中，基金更加安全 。得到各级领导好评。
3.定点医药机构的清理规范工作全面开展，分别出台了定点药店、定点门诊、定点社区、定点医院的管理办法，完善了“准入退出”机制。一批不合格的定点单位被清除出局。定点市场得到净化。
4.-药品目录管理工作更加制度化和规范化，研究制定了《药品目录管理办法》，建立了两级材料审核和处长、分管局长、局长三级审批制度等5项制度，6大流程,将《药品目录》的方方面面都进行了制度化和流程化。《药品目录》管理水平大大提升，进一步维护参保患者的合法权益。
5医疗保险服务窗口建设成效显著，从窗口工作人员的着装、服务态度、服务流程等细节入手，整合经办资源实行柜员式服务，打造医保服务的新形象。
二、主要问题
目前基本医疗保险面临的制度性障碍，主要表现为“两难两低”：即扩面工作难、制度协调难、保障水平低、统筹层次低。 （一）扩面工作难。
1基本医疗保险制度理论上应当覆盖全体公民，但目前实际上还很难做到全面覆盖。 2对企业职工来讲，特别是民营企业，一方面年轻职工的参保要求不够明显；一方面企业主的参保意识不够强烈。同时，在金融危机的影响下，参保还不能作为企业及其职工的首选。 3对城镇居民来讲，由于老年居民的医疗需求较大，只要条件来得及，大都能够参保；但对大学生和一部分中小学生来讲，发病率低、医疗需求不明显，同时又有国家“自愿参保”的原则为借口，因此很难做到全面参保。扩面工作缺乏”抓手”。 4灵活就业人员的医疗保险扩面难度较大。 （二）制度协调难。
1主要表现为三项保障体系之间缺乏统筹协调，覆盖人群既面向不同人群，又有重复交叉。
2职工医保中的自由职业者与居民医保中的非从业人员，可根据自己的实际情况选择参保方式，可能造成交叉；
3目前98%的农民工参加了新型农村合作医疗，这就意味着上百万在企业打工的农民工实际上已经具备了至少一种社会医疗保障。但根据国家要求，要积极组织农民工参加职工医保，存在一定的交叉。
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上述现象在七区和五个县级市乃至全国各地都有存在和反映。这是现阶段三种保障模式必然产生的现象。
随着户籍制度改革的深入，以及保障制度整合的需要，居民医保与新农合之间的界限将逐步取消，必将走向城乡一体化的保障模式。
（三）保障水平低。
基本医疗保险要坚持低水平起步、广泛覆盖，重点向大病、重病患者倾斜。但从实践来看，参保人特别是重病参保人负担大的问题还没有得到解决。参保住院医疗负担重的主要原因在于范围外费用比重太大。越是重病患者，范围外费用越大，甚至超过总负担额的60%以上。 因此，对定点医疗机构的监管，要把控制范围外费用所占比例作为重点。
国家基本药物制度的实施和公立医院改革，或许会给缓解参保人负担过重问题带来契机。 （四）统筹层次低。
1目前我市仍实行两级统筹，五个县级市分别单独统筹，统筹层次低，抗风险能力弱，青岛市区域内的异地就医受到严格限制，也给医疗保险的结算带来不便。
2居民医保制度建立以后，五市统筹层次低的问题更加突出。五市参保人数大都在2-3万人之间，且老年居民所占比重较大。基金难以支撑。
然而提高统筹层次有很多困难，一是市县两级筹资、支付水平的统一问题；二是财政管理体制的问题，统筹层次受财政体制制约，基金的收支管理与其直接有关；三是提升统筹层次后，地区差距问题将会显现，由于医疗资源不平衡，还会产生享受医疗保险待遇的公平性问题。
第五部分：新医改方案对医疗保障的新要求
1、到2011年，职工医保、居民医保和新农合覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保 。
2、2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。（山东省已经确定，新农合的个人缴费标准提高到30元）
3、城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。（按照部领导讲话要求，平均报销比例分别达到75%、60%、50%，与目前比大约需提高5个、10个、10个左右的百分点）。
4、逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。（青岛目前已建立门诊统筹报销制度，正在稳步试点）。
5、将职工医保、居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。（我市还有较大
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医疗保险课件
