5、失业人员：个人帐户余额可继续使用，不享受基本医疗，在享受失业保险待遇期间，患病就医的，执行失业保险有关规定。
6、职工供养直系亲属：医疗费仍按原办法解决。 三、青岛市多层次医疗保障体系
企业和自收
公务员和医 疗照顾人员
建国前
按工 资总 额4% 建立 公务
以基本医疗保险为基础，针对不同人群的不 同医疗消费需求建立多种形式的补充医疗保险
劳动模范
特殊人员
自支事业单位
建立单 位补充
正市 以上 干部 实行 优诊
副市级 领导干 部单独 医疗 管理
一二类 保健 对象 享受 医疗
国家级 劳模 享受 一类 保险
省部级 劳模 享受 二类 保健
市级劳 模享受 劳模 医疗 补贴
离休 人员 医疗 待遇
参加革命工作的老工人医疗 待遇
医疗保
险，工 资4%
以内计
成本。
单位自 管或委托管理
四、青岛市多形式的医疗补助办法
大额医疗补助
特殊人员用药目录
工会医疗互助
弱势群体 社会救助
为减轻职工个人负担，建立多形式多渠道的医疗补助办法
每人每月缴5元,
扩大公务员 保健对象 离休人员 用药160种
降低尿毒症透析 器官移植抗排 异治疗患者 特殊用药 自负比例
在职职工 每月缴3元, 统筹支付 范围内的 自负部分 可报销 70%-80%
民政部门 牵头研究 制定低保人群 特困居民 特殊疾病患者 医疗费负担 救助办法
在基本医疗保险 最高封顶线
以上医疗费 报销90%,
一年最高可 报销20万元
第二部分：青岛市城镇居民医疗保险制度有关情况介绍 6 / 16
一、青岛市城镇居民基本医疗保险发展现状
?青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法?（ 市政府令第191号）从2007年7月1日实施，截至2009年全市城镇居民基本医疗保险参保人员644164人，(其中，市级统筹城镇居民基本医疗保险参保人员511131人，)其中,青少年儿童359539人，大学生209412人，重度残疾人3888人，老年居民50982人，其他城镇非从业人员20343人。
二、城镇居民基本医疗保险的主要特点
一是覆盖面广。将没有社会医疗保障的人员，全部纳入制度安排。同时坚持分类管理原则，筹资和支付更合理。
二是财政补助大。从政策制定和实践上看，财政补助金额占到总筹资60%以上，充分体现了居民医保的福利性质。
三是保障水平较高。坚持保大顾小的原则，对参保居民的住院和门诊大病医疗费均有较高的支付比例。同时，老年居民、重度残疾人、非从业人员门诊医疗费给予报销30%。
四是与社区医疗结合紧。通过建立家庭医生联系人制度和社区首诊转诊制度，实现小病在社区，大病在医院，社区与医院双向转诊，有利于合理利用医疗资源，减轻城镇居民看病就医负担。
三、城镇居民医疗保险参保的范围：
适用于未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列五类城镇居民 ：
1、中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍的未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；
2、驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生（以下简称大学生）
3、具有本市城镇户籍，完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称重度残疾人）
4、具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民（以下简称老年居民） 5、具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员（以下简称城镇非从业人员）
四、城镇居民基本医疗保险制度的原则：
（一）医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式。
（二）基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助。 （三）各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接。
（四）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。
五、五类参保人员的筹集标准
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类别 少年儿童 大学生 重度残疾人 老年居民 总筹资额 100 40 900 900 个人筹资 40 20 150 300 720 财政补助 60 20 750 600 180 备注（元） 独生子女财政补助65元 城镇非从业人员 900
六、居民医保、职工医保两种保险制度可以互相转换
参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。 七、滞后及中断参保的处理方法
1城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
2城镇居民中断缴费，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。 八、基本医疗保险待遇
１、城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
２、城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。 九、老年居民、重度残疾人普通门诊待遇
１、老年居民、重度残疾人患病需门诊治疗的，应当选择一家社区卫生机构作为本人的门诊定点医疗机构，在定点社区卫生服务机构发生的费用由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。
非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 十、老年居民、重度残疾人、非从业人员住院医疗待遇 在一个医疗年度内， 医疗保险基金最高支付限额10万元。
医院级别 一级医院 分档区间 起伏线 500 二级医院 三级医院 670 840 8 / 16
5000元以下 5000-10000元 10000-20000元 20000元以上 60% 65% 70% 70% 60% 65% 70% 70% 50% 55% 60% 70%
十一、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员患大病医疗待遇
１、门诊大病病种有43个，门诊大病医疗费实行限额管理，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元，一个医疗年度设立一次起付标准，起付标准同职工，起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%，在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。
２、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金支付标准按照住院标准执行， 以上四病种实行记账管理。
十二、少年儿童、大学生住院医疗待遇
在一个医疗年度内，基本医疗保险基金支付限额为12万。 医院级别 一级医院 分档区间 起伏线 5000元以下 5000-10000元 10000元以上
十三、少年儿童、大学生门诊医疗待遇
少年儿童、大学生患大病需门诊医疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行. ２、门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。
３、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单
300 75% 85% 90% 二级医院 300 75% 85% 90% 三级医院 500 70% 80% 90% 9 / 16
独设立起付标准。
十四、少年儿童、大学生其它医疗待遇
少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额2000元。
受独生子女待遇的少年儿童，其住院、大病门诊、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。 十五、参保人其它医疗待遇
参保人因意外伤害发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付;有责任人的 ，应当先有责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或无法确定责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付
保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或市级专科医院出具转诊手续，并报社保机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法降低5个百分点支付。
参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。 十六、医疗服务管理
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
老年居民、重度残疾人普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。
鼓励参保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订医疗服务协议的，其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。
老年居民、重度残疾人基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应及时为患者办理转诊登记手续。 未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。
参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的，原定点社区卫生服务机构应当予以配合，不得干涉。 十七、家庭医生联系人制度
参保人可在定点社区卫生服务机构选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员
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医疗保险课件
