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教 学 药 历
建立日期： 2015 年 02 月 23 日 建立人： *** **** 性别 女 出生日期 1931-8-15 住院号 ****** 住院时间：2015-02-23 籍贯：新疆 家庭**** 手机号**** 身高(cm) 血型 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 民族：汉 出院时间： 2015-03-10 工作单位：********* 联系地址：******* 邮编 ******* 162 O型 体重(kg) 血压mmHg 45 140/70 体重指数 体表面积 17.1kg/m2 1.42m2 主 诉：间断咳嗽、咳痰、气短半月，发热1天。 现病史：患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，于乌鲁木齐县医院住院诊治，完善相关检查诊断为肺炎，先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。 入院查体:体温（T）：38.5℃；心率（P）：92次/分；呼吸(R)：20次/分；血压（BP）：140/70mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。发育正常，营养中等，面容正常，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。 主要检查检验：2015.2.24肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化。 2015.2.24血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞 2.97*1012/L，血小板90*109/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积32.9%，平均红细胞体积110.7fL，平均血红蛋白35.8pg 既往病史：平素健康情况一般，患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。有高血压病史1年，最高血压为180/90mmHg，曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。1978年在当地医院因“甲亢”行甲状腺次全切术。 既往用药史：自诉口服降压药，药名不明。亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦剂量不详。 Word 文档
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家族史：父母已故（原因不详），家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 伴发疾病与用药情况：无。 过敏史：无药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1、肺炎；2、高血压病3级（极高危）；3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级） 诊断依据： 1、 肺炎：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的临床诊断依据：1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征（或）闻及湿性罗音；4、WBC＞10*109/L或WBC＜4*109/L，伴或不伴细胞核左移；5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿等可建立此诊断。 患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化；血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%。根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的临床诊断依据，该患者符合上述指南第1、2、3、4、5项。故此诊断可建立。 2、高血压3级（特高危组）：有高血压病史1年，血压最高190/90mmHg。曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。 3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级）：患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。活动后气短，休息后略好转，结合患者病史，此诊断成立。 出院诊断：1、肺炎；2、高血压病3级（极高危）；3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级） 初始治疗方案： 患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常， Word 文档
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自觉恶心，无呕吐。肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化；血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%。 根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》并结合患者是老年患者，有基础疾病，近期应用抗生素亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦史，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄糖球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，并易感染特定病原体包括：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌，故在抗菌药物选择上可以静脉注射β-酰胺类/β-酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环酯类等；该患者治疗上给予： 1.抗感染：头孢吡肟粉针(国产) 2g +0.9%氯化钠注射液 100ml，ivgtt，bid(2015.02.23-03.03)； 2.平喘药：孟鲁司特钠片10mg，po，qn(2015.02.23-03.09)； 复方甲氧那明胶囊25mg，po，tid(2015.02.23-03.09)； 3.祛痰药：盐酸氨溴索注射液30mg +0.9%氯化钠注射液5ml，iv，bid(2015.02.23-03.07)； 盐酸氨溴索注射液15mg+0.9%氯化钠注射液 2ml，inh，bid（2015.02.23-03.09）； 盐酸氨溴索片30mg，po，tid(2015.02.23-03.09)； 4.清热解毒：痰热清注射液50ml +5%葡萄糖注射液250ml，ivgtt，qd(2015.02.23-02.27)； 5.雾化吸入糖皮质激素：布地奈德雾化混悬剂4ml+0.9%氯化钠注射液2ml，inh，bid （2015.02.23-03.09）； 初始治疗方案分析： 根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》该患者是老年患者，女性，有基础疾病，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄糖球菌、卡他莫拉菌等。在抗菌药物选择上可以β酰胺类联合大环酯类药物，或β酰胺类/β酰胺酶抑制剂联合大环酯类药物等，可达到良好的抗菌效果。患者先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐，结合以上病史，根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》患者存在铜绿假单胞菌感染的因素，故该患者给予头孢吡肟2g，bid，ivgtt；头孢吡肟为新的第四代注射用头孢菌素，对甲氧西林敏感的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等均有良好抗菌作用，但甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属常耐药。对流感杆菌、淋球菌、摩拉卡他菌等(产酶和不产酶株)高度敏感。对绿脓杆菌亦有良好作用，对不动杆菌属、斯忒菌等仅中度敏感，很少诱导细菌产生β酰胺酶。但根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》应给予联合大环酯类抗生素可覆盖特定病原体如：肺炎支原体和肺炎衣原体。 结合患者病情症状，咳嗽、咳痰较重，给予支气管扩剂和平喘药：孟鲁司特钠片和复方甲氧那明胶囊，及痰热情注射液和氨溴索注射液祛痰药，及雾化吸入布地奈德混悬液缓解症状。复方甲氧那明胶囊用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状；含盐酸甲氧那明为β肾上腺素能受体激动药，可松弛支气管平滑肌；那可丁为外周性止咳药；氨茶碱亦可松弛支气管平滑肌，还可减轻支气管粘膜充血、水肿；扑尔敏为H1受体阻断药，可对抗组胺H1型效应。 Word 文档
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初始药物治疗方案监护计划： 疗效监护： 可观察患者咳嗽、咳痰等呼吸道症状是否改善，每日监护体温、肺部干湿啰音等体征。根据病情监护血常规、CRP、PCT、血沉、肝功能、肾功能尿常规及便常规，7-10天复查胸部X片或CT，及时送病原学培养，以评估抗菌药物的疗效，及时调整抗菌药物和药物剂量，监测体电解质平衡。患者老年患者有高血压和冠心病，需监测血压和心电图。 不良反应监护： 用药期间，可观察患者有无过敏反应、腹泻等常见不良反应的发生，虽患者无药物过敏反应，但仍需关注是否存在迟发型的过敏反应发生。还需关注患者其他症状，如腹泻、头痛、嗜睡、发热、皮疹等，还需监护相关实验室检查指标。患者有雾化吸入糖皮质激素，雾化吸入后需漱口，偶有发热、口腔及阴道念殊菌感染、假膜性肠炎、局部痛或静脉炎。痰热清注射液注意控制滴数在60滴/分。 其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写 2015.02.23 2015.02.23 2015.02.23 2015.02.23 2015.02.23-03.09 2015.02.24-03.02 2015.02.24-03.09 2015.02.26-03.02 2015.03.03-03.04 2015.03.05-03.06 2015.03.07 2015.02.26-03.07 2015.02.26-03.05 2015.03.02-03.05 复方氨林巴比妥针 托拉塞米注射液 单硝酸异山梨酯缓释片 开塞露 奥美拉唑肠溶胶囊 丹参川芎嗪注射液+5%葡萄糖注射液250ml 乙酰半胱氨酸泡腾片 甲泼尼龙琥珀酸钠+0.9%氯化钠注射液100ml 甲泼尼龙片 甲泼尼龙片 甲泼尼龙片 奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液100ml 氟康唑注射液100ml 富马酸酮替芬片 4ml，im，qd； 10mg，iv，qd； 30mg，po，qd； 40ml，肛纳，qd 40mg，po，qd 10ml，ivgtt，qd 300mg，po，qd 40mg，ivgtt，qd 16mg，po，bid am.16mg，pm.12mg，po am.12mg，pm.12mg，po 42.6mg，ivgtt，qd 200mg，ivgtt，qd 1mg，po，qn Word 文档
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药 物 治 疗 日 志 2015年02月23日 (D1) 症状体征： 患者有间断咳嗽、咳白粘痰，活动后有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。 查体情况：体温（T）：38.5℃；心率（P）：92次/分；呼吸(R)：20次/分；血压（BP）：140/70mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。发育正常，营养中等，面容正常，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。 实验室检查结果： 2015.2.24血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞 2.97*1012/L，血
小板90*109/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积32.9%，平均红细胞体积110.7fL，平均血红蛋白35.8pg。 血气分析提示：PH7.46，PO237mmHg。血糖：10.83mmol/L。 血沉提示：35mm/h。 凝血四项:活化部分凝血活酶时间16.6秒。 凝血二项：D-二聚体2390ng/ml，纤维蛋白（原）降解产物10ug/ml。 心电图提示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。 肺CT示：两肺间质性改变，并两肺下叶间质性肺炎；主动脉硬化；纵膈多发肿大淋巴结。 药学监护结果分析： 患者血常规提示，中性粒细胞百分比高，结合患者有发热、咳嗽及咳痰，患者有感染的可能性；血气分析提示患者有I型呼吸衰竭，应给予患者吸氧等相关治疗，以改善患者呼吸状况；血沉结合患者症状提示可能有急性细菌性感染。活化部分凝血活酶时间16.6秒，超过10秒为异常，提示高分子量激肽原和纤维蛋白原等凝血因子缺乏，结合患者病情，考虑与感染因素影响有关，定期复查。凝血二项检查提示过低，考虑与患者感染后应激反应，定期复查。因患者既往冠心病病史，心电图异常。 治疗方案修改： 1、患者来院后体温38.5℃，有反复发热病史，给予患者复方氨林巴比妥针4ml，im，qd； 2、 患者有高血压III级及冠心病，故给予托拉塞米注射液10mg，iv，qd和单硝酸异山梨酯片30mg，po，qd以对症治疗；考虑患者心功能减退，感染急性期应激状态下易加重心肌损伤，且心脏储备不足，故给予丹参川芎嗪注射液改善循环。 3、 患者及家属诉有便秘情况，故给予开塞露40ml，肛纳，qd； 4、 患者自觉有恶心干呕症状，故给予奥美拉唑肠溶胶囊40mg，po，qd； 5、 肺CT示：两肺间质性改变，并两肺下叶间质性肺炎，结合患者咳少许白粘痰，不易咳出，故给予 Word 文档
社区获得性肺炎临床药师培训教学药历范文
