健康检查表
体检医院名称: 体检日期： 年 月 日 姓 名 工作单位 出 生 地 即往病史 家 族 史 脊柱 四肢 关节 民 族 照 体检单位骑缝章 医师签字： 性别 出生日期 近 甲状腺 外 淋 巴 科 肛 门 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 内 科 心脏及血管 肺及呼吸道 医师签字: 肝 脾 腹部器官 其它 胸部X线透视 心 电 图 医师签字： 医师签字： 乙肝表面 抗原 化验员签字： 转 氨 酶
五 官 眼 视 右 力 左 矫 正 右 视 力 左 耳 疾 其 它 眼 疾 医师签字： 耳 听 右 力 左 鼻及 鼻窦 疾病 科 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“V”表示：） 结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：） 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注 册 机 关 意 见 注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
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