临床的试验观察表CRF

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课题编号 2006BAI12B04-2 患者姓名 患者姓名拼音字母 ＿ ＿ ＿ ＿ 病例编号 ＿ ＿ ＿ 封面

国家科技支撑计划课题

哮喘（慢性持续期）临床试验观察表

（Case Report Form）

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负责单位：江西中医学院附属医院

二00八年四月

《腧穴热敏化艾灸治疗哮喘（慢性持续期）的优化方案研究》

多中心随机对照临床试验

受试者编号： 受试者姓名： 汉拼缩写： 联系电话： 门诊/住院号： 家庭住址： 邮政编码：

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观察医师： 观察医师职称：

受试者进入研究时间： 受试者结束研究时间：

注：请用钢笔或签字笔填写

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目录

病例观察表填写说明 ........................................................................................................................... 1 试 验 流 程 图 ........................................................................................................................... 2 初 诊 .................................................................................................................................................... 4

病例筛选 ........................................................................................................................................ 5 一般资料 ........................................................................................................................................ 7 病史特征 ........................................................................................................................................ 7 初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① ......................................................... 6 初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② ......................................................... 7 初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表③ ........................................................ 8 治 疗 后半个月 .................................................................................................................................. 10

治疗后半个月 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① ...................................... 31 治疗后半个月 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② ...................................... 31 治 疗 后1个月 ................................................................................................................................. 13

治疗后（1个月 ） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① .............................. 31 治疗后（1个月 ） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② .............................. 31 治 疗 后2个月 ................................................................................................................................. 17

治疗后（2个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① .............................. 31 治疗后（2个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② .............................. 19 治 疗 后3个月 ................................................................................................................................. 20

治疗后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① .............................. 21 治疗后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② .............................. 22

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治疗后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表③ .............................. 23 随 访 期 .............................................................................................................................................. 25

治疗结束后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① ...................... 26 治疗结束后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② ...................... 27 随 访 期 .............................................................................................................................................. 28

治疗结束后（6个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① ...................... 29 治疗结束后（6个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② ...................... 30 治疗结束后（6个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表③ ..................... 31 不良事件情况 ...................................................................................................................................... 33 试验方案规定外用药记录 ................................................................................................................. 34 提前中止试验/脱落登记表 ............................................................................................................... 35 试验完成情况总结 ............................................................................................................................. 36 哮喘慢性持续期疗效判定 ................................................................................................................. 37 安全性评价 .......................................................................................................................................... 37 病例报告表（CRF）审核声明 ......................................................................................................... 38 相 关 单 据 ........................................................................................................................................ 39

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