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2型糖尿病临床用药指导
作者：李春霖
来源：《中国社区医师》2011年第36期
随着2型糖尿病的进展，胰岛β细胞数量的减少和功能的衰竭，必然需要适时调整和升级治疗方案。最新的中国2型糖尿病防治指南(2010年版，讨论稿)推荐，糖尿病患者应采用阶梯性降糖方案，以使血糖控制达到治疗目标，初始阶段为口服药治疗，一线药物首选二甲双胍，当HbA1C＞7%时，可加用二线药物如胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂，如果两种口服药物联合治疗血糖控制仍不达标者，可加用胰岛素治疗或采用3种口服药物联合治疗。 口服降糖药治疗
口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-Ⅳ抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。
磺脲类、格列奈类直接刺激胰岛素分泌；DPP-Ⅳ抑制剂通过减少体内GLP-1的分解，增加胰岛素的分泌；双胍类可减少肝脏葡萄糖的输出；噻唑烷二酮类可改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂可延缓碳水化合物在肠道内的吸收。 各类口服降糖药降低HbA1C的能力见下表。
各种口服降糖药在有效降糖的同时，具有不同的降糖特点。二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药，可降低血糖，减少体重，还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者，还可导致体重增加。噻唑烷二酮类可增加胰岛素的敏感性，体重增加和水肿是其常见的不良反应，其中罗格列酮还与骨折和心衰风险增加相关。格列奈类主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，低血糖和体重增加都比磺脲类少，肾功不全者可以使用。α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，常见有胃肠道不良反应，出现低血糖时应使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜。
联合用药 随着2型糖尿病的进展，1种口服药常常会难以控制逐渐升高的血糖，需要联用第2种药物。联合用药可优势互补，减少用药剂量，降低不良反应。
联合用药的基本原则是作用机制相同的药物不宜联合使用。最常见的是二甲双胍联合胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。其中，在二甲双胍与格列奈类促泌剂的联合使用中，联合瑞格列奈降低空腹血糖及糖化血红蛋白的作用明显优于那格列奈。 胰岛素治疗
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