文件编号: 50-A6-65-5F-60
附件1 整理表
姓 名: 职业工种: 申请级别: 受理机构: 填报日期:
A4打印 / 修订 / 内容可编辑
第 1 页 共 13 页
文件编号: 50-A6-65-5F-60
第 2 页 共 13 页
文件编号: 50-A6-65-5F-60
附件
护士执业注册申请审核表
姓 名 : 执业证书编码 :
填 表 时 间 : 年 月 日
第 3 页 共 13 页
文件编号: 50-A6-65-5F-60
国家卫生健康委员会监制
填 表 说 明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。 3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。 5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
第 4 页 共 13 页
文件编号: 50-A6-65-5F-60
姓 名 出生日期 国 籍 通过护士执业 考试时间 证件类型 毕业时间 专 业 学 历 参加工作时间 现执业机构 单位登记号 行政区划 现工作科室 现工作类别 性 别 民 族 健康状况 是否首次注册 证件号码 毕业学校 学 制 学 位 手机号码 工作电话 邮政编码 (照片) 囗是 囗否 省(自治区/直辖市) 市(地区) 区(县) 技术职称 职 务 第 5 页 共 13 页