上消化道出血护理查房
一、病例报告
患儿，李某，女，13岁, 因近2天无明确诱因出现黑便，大便呈柏油样，约3-4次/天，伴有上腹部隐痛，于8月16日16时入院。查：T：36.5℃（腋） P：80次/分 R：19次/分 Wt：56Kg BP ：94/70mmHg 神志清楚 ，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，呼吸平，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力，律齐。腹软，无压痛，肠鸣音稍活跃。四肢肌张力可，双侧膝反射存在，克巴布氏征阴性。入院予予奥美拉唑护胃，维生素K1及止血敏止血，止泻、补液等治疗，完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、碳酸氢跟离子、CRP、大便培养、出凝血常规等化验检查。 入院诊断：1、消化道出血 2、胆汁返流性胃炎
二、主要辅助检查结果
血常规：WBC：8.87×10/L，N：72.7%，HGB:134g/l,HCT:39.7% ,PLT:294×10/L。 大便常规示黑色、软便，镜检（-），OB阳性。
胃镜：胃底粘液湖呈黄色，粘膜充血，胃角粘膜充血，胃窦粘膜充血。内镜诊断：胆汁反流性胃炎。 碳尿素实验阴性
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三、主要护理诊断和护理措施
1、体液不足：与黑便、腹泻引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 1、 建立静脉通路，遵医嘱补充液体，必要时配血，做好输血准备。 2、 监测呼吸、心率、血压情况。
3、 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
4、 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖以及颈静脉充盈情况。 5、 准确记录每黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 6、 提供舒适的体位。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
1、提供安静舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。
3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 3、排便异常：与上消化道出血有关。
1、饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮酽茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。
2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。 4、密切观察继续出血情况和再出血情况。
5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。 4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 1、热情主动迎接病人做好入院宣教。
2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导； 4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。
5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。
5、潜在并发症：食管狭窄、出血、溃疡：因反流的胃液可侵袭咽部、声带、气管而至慢性咽炎，慢性声带炎和气管炎
应用胃动力药物能增加胃肠道蠕动，抑制胆汁反流入胃，胃黏膜保护剂以保护胃黏膜免受胆汁损伤
五、健康教育
1.饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮酽茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。
2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。 3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。 5.指导病人不服或慎服对胃黏膜有刺激的药物。 做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。
相关知识
（一）上消化道出血
一、定义：上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。
上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％
二、病因：上消化道出血:消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胆道出血、胰腺疾病、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤 三、临床表现 1、呕血和黑便
是上消化道出血的特征性表现
均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 既往史 出血先兆 出血方式 便血特点 多曾有溃疡病、 肝胆疾患病史或有呕血史 上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心 呕血伴柏油样便 下消化道出血 多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史 中、下腹不适或下坠，欲排大便 便血，无呕血 柏油样便，稠或成形，无血块。 暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块 失血量估计
大便潜血阳性（＋）：出血量 ＞5ml 黑便： 出血量＞50ml 呕血： 出血量＞250ml 失血量估计
出血量 ＜500ml 症状 无症状（或轻头晕、口渴） 心悸、尿少、晕厥 休克 血压 无变化 脉率 血色素 不降低 稍快＜100次/分 500-1500ml ＞1500ml ＜100mmhg ＜80mmhg ＞100次/分 ＞120次/分 70-100g/l ＜70g/l 2、氮质血症
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 3、 发热
大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；
机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在 4、血象
失血性贫血，正细胞正色素性 出血3-4小时以上才出现贫血；
出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常：
（二）胆汁返流性胃炎
一、定义：胆汁反流性胃炎多因胃肠运动、幽门括约肌功能、胃肠压力梯度的改变以及一些胃肠激素的调节功能失调，导致十二指肠碱性肠液反流入胃，胃黏膜出现充血、水肿、炎细胞浸润、细胞变性，进而导致固有腺体的破坏，萎缩。因其中含有胆汁，故称胆汁反流性胃炎;又因内容物为碱性，故文献亦常称碱性反流性胃炎。可分为非手术原因引起的原发性胆汁反流性胃炎和手术后出现的继发性胆汁反流性胃炎(也称碱性反流性胃炎、残胃炎)。 二、病因：
1.胃部分切除术后使幽门括约肌功能丧失，导致碱性胆汁、胰液和小肠液反流至胃内，逐步损伤胃粘膜，引起充血、水肿、糜烂、出血。
2.胃肠激素紊乱 前列腺素E、胰高血糖素、生长抑素均有抑制胃酸分泌和保护胃黏膜之作用;胰泌素、胆囊收缩素有增强幽门括约肌张力而防止反流的功能;胃泌素则有促进胃蠕动，降低幽门括约肌张力的作用。正常时，在自主神经的支配下，它们相互作用，使胃一幽门动力功能保持正常状态而有效抑制反流，并且具有很好的保护胃黏膜作用。如精神紧张、情绪波动、性格不定型、生活无规律、过度吸烟、饮酒或患胃肠、胆道疾患，影响中枢神经及自主神经系统的功能，从而使胃肠功能紊乱及肠道激素紊乱，导致胃、幽门的动力功能失和。
3.胃及十二指肠疾病 十二指肠黏膜病变重者出现胆汁反流的机会增多。在十二指肠炎或十二指肠溃疡时，胃窦部的细胞数量增多，胃泌素分泌增加，对抗了胰泌素、胆囊收缩素的作用，导致幽门松弛，有利于胆汁反流的发生。同时十二指肠黏膜病变可致十二指肠运动功能失调，肠腔内压力增高，特别是逆向蠕动加强，改变了由胃至肠远端正常的蠕动传播过程。胆汁反流性胃炎多有较严重的胃窦功能不良，胃底和十二指肠动力异常也可能与胆汁反流性胃炎的发病有关。
4.胆系疾病在胆道疾病中，反流性胃炎的发病率较高。研究发现，胆汁反流性胃炎患者胆囊排空明显不良，可能系胆囊收缩无力和(或)0ddi括约肌松弛不良所致。餐后胆囊排出量减少，从而使消化间期排入肠道的胆汁增多，当存在胃肠运动功能紊乱时，即可反流入胃。
三、临床表现
1. 腹胀
这是比较主要的症状之一，表现为腹部饱胀不适，中上腹持续烧灼感，也可表现为胸骨后痛，餐后可加重。 2. 烧心
胃部有灼烧感，甚至有些患者食管也会有烧灼感，常常伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退以及消瘦等现象。 3. 胃出血
严重的胆汁反流性胃炎患者还会出现胃出血的情况，有的患者大便呈现黑色，有的是呕血。 4. 呕吐
由于胃排空障碍，呕吐一般发生在晚间或半夜，有些患者呕吐物中带血。
四、病理
胆汁反流性胃炎的病理改变可分为浅表性胃炎与萎缩性胃炎两种类型。浅表性胃炎的炎症限于胃小凹和黏膜固有膜的表层。肉眼可见黏膜充血、水肿，或伴有渗出物，有时可见少量糜烂及出血;黏膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，深层的胃腺体保持完整。萎缩性胃炎的炎症则入黏膜固有膜而影响胃腺体，使之萎缩。此时黏膜层变薄，黏膜皱襞平坦甚或消失，可呈弥漫性，也可呈局限性。胃腺体部分消失或个别完全消失，黏膜层、黏膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润;且常有肠腺上皮化生和假性幽门腺化生。
五、胆汁返流性胃炎的注意事项
1.饮食：注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状发生的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。
2.体重：超重者宜减肥。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。
3.卧位：床头垫高15～20cm，对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。
4.改变不良睡姿：有人睡眠时喜欢将两上臂上举或枕于头下，这样可引起膈肌抬高，胃内压力随之增加，使胃液逆流而上。
5.生活习惯：尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。晚餐不要吃得过多，另外睡前不要加餐，防止加重症状
6.忌酒戒烟：由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流，吸烟还能减少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低机体抵抗力，使炎症难以恢复。酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。
上消化道出血的护理查房
