等级医院评审准备资料目录
4.1.1 4.1.1.1 C
1、医院质量管理组织结构 √ 2、医疗质量管理构架图 √
3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表 √
4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标 √ 4.1.1.1 B 院长具体分工 √
4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训（台湾学习）√ 4.1.1.2C 各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各项制度 4.1.1.2B 每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结 4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见 (科室有记载) 4.1.2
4.1.2.1 C 6个管理委员会及职责 √ 4.1.2.1A 每月简报√
4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）√ 4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频) √ 4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片√ 4.1.3
4.1.3.1C目录 医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频 1、工作计划、考核方案 √
2、工作记录：培训考核记录 检查记录 会议记录 医务科各类检查记录本目录√
3、重点部门（急诊室、手术室、内镜室）、关键环节（危急重患者管理）、薄弱环节（新员工、低年资住院医师）每季度检查评估情况√ 4、医疗质量评价工作（季度分析）
4.1.3.1B---A目录 医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视
频 √
1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构 √
2：见 4.1.2.2B 医疗（病案）、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频) √ 3--A ：简报
4：医院质量管理日常指标监控（李晶彦提供）√ 4.2.1 4.2.1.1C
1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准（持续改进方案）、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√ 2、医疗质量管理考核体系及管理流程 √ 4.2.1.1B 全部拍照
1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议（简报）√ 2、职能部门（医务科、护理部、院感办）医疗质量考核
1）医疗制度考核记录---医务科22个记录本（包含临床路径及单病种质量控制）√
2）护理制度考核记录---护理部?个记录本√ 3）院感管理考核记录本----陈晶√ 4）输血管理检查记录表----孙伟√
3、科室质控小组活动----科室质控活动记录（科室）√ 4.2.1.2C1-2
急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施 √
4.2.1.2C3--B 上述六项的检查记录 √ 医务科提供：
危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√ 围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√ 检验科提供：输血管理检查记录本照片√ 药剂科提供：药物管理检查记录本照片√
护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√
4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结（体现改进效果---简报中）√ 4.2.2
4.2.2.1 C：全部医院制度最终版、医院核心制度√ 4.2.2.1 B：哈工大医院医院制度管理办法√
4.2.2.2 C 医院及科室关于核心制度的培训（提供照片、签到本）√ 4.2.2.2 B
医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每个记录本照片) 1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√ 2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√
3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√ 4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√ 5、医师值班、交接班、听班制度√
6、会诊制度(含急会诊制度)--- 住院病案检查记录本√
7、疑难病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√ 8、死亡病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√ 9、手术分级管理制度--手术审批登记本√
10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√
11、查对制度---患者安全目标检查记录本（郭涛）√ 12、分级护理制度—李静√ 4.2.2.3
C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片（医院提供心肺复苏指南培训，科室提供各专业指南培训）√
B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√ 4.2.3 4.2.3.1 C
1、三基培训及考核制度 √ 2、科室三基培训计划 √
3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√
4.2.3.1 B--A
医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等（住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本）---丁娜负责拍照 4.2.4 4.2.4.1C
1、医疗风险防范管理方案 √
2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程 √ 3、医疗技术风险预警制度 √
4.2.4.1B 医疗安全不良事件（隐患、差错）记录本√ 4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照√ 4.2.4.2：
C患者安全目标培训（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√ B患者安全目标检查记录本（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√ 4.2.4.3 郭涛负责
C1全员医疗风险防范培训，包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等√ C2针对性培训：
重点科室：外科（骨科沟通风险防范培训）、急诊科：培训资料√ 重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料√； 重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料√
C3制定2013年度医疗风险培训计划，包括关于制度、流程、规范、预案等的培训√； 4.2.6.1：√；
杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划 郭院长负责安全管理目标和培训计划 C1质量与安全管理目标和培训计划 C2医院及科室质量与安全教育培训记录 B 各类全员质量与安全教育培训资料
4.2.7：杨院长负责√
病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供。 4.3.2.1√
C、1、医院第一类医疗技术目录 2、医疗技术管理制度
3、黑龙江省第二类医疗技术目录 B、1、高风险诊疗技术目录√
2、高风险诊疗技术临床应用追踪管理（杨晓明负责）
手术质量检查记录单、麻醉质量检查记录单、住院病案检查记录单、手术审批单、监管结果评价：每半年一次
3、医疗技术管理档案（丁娜负责）
A、医疗技术分级、准入、终止的动态管理记录（姚如娇负责）
4.3.3.2 新技术管理档案（医疗技术管理档案）、新技术开展阶段性总结、新技术临床开展检查报告（丁娜）√ 4.3.5.1
C1:高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 √ C2:高风险诊疗项目目录 √ B:
资格监管：哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表 √ 项目监管：高风险诊疗技术监管—手术审批登记本 √
A: 医疗技术管理档案、医疗技术项目操作人员技能及资质数据库、更新通知—丁娜负责 4.3.5.2
C1高风险诊疗技术资格许可授权考评小组组成及职责 √ C2-4详见 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 √ C3详见哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表√
B: 资格监管：职能部门资格许可授权审核批准通知----姚如娇负责拍照 项目监管：医务科提供手术审批单及手术审批登记本√ A: 手术医师定期能力评价与再授权制度
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