·28·
《,临床荟萃》 2020年1月20日第35卷第1期 ClinicalFocusJanuar0,2020,Vol35,No.1y2
·论著·
卵圆孔未闭介入封堵预防隐源性脑卒中复发
张 航,马 杰,马千里,安景辉,李璐瑜,张洁琼,石凤梧
()河北医科大学第二医院心脏外科,河北石家庄050000
封堵治疗的安全性、有效性,进一步讨论介入封堵治疗P 摘 要:目的 探究卵圆孔未闭(PFO)FO的临床意义。
方法 选取2术前所有患者均行经胸超声心动图右心声学019年1-7月我院行PFO介入封堵术的PFO患者90例,造影(及经食道超声心动图(证实为卵圆孔未闭并存在右向左分流。封堵成功即刻予床旁经胸超声心动cTTE)TEE)发作频率较前明显减少,总的有效率为958.9%患者头痛症状完全消失,34.4%患者头痛症状明显改善,3.3%。术前27例一侧肢体麻木乏力患者中19例术后肢体麻木乏力症状完全消失,8例肢体麻木乏力症状虽未完全消失但较前不同程度缓解;术前8例恶心呕吐患者,术后症状完全消失。术后3个月复查经胸壁超声心动图右心声学造影示阳性率全、有效的治疗方法,对PFO的治疗具有指导意义。
:/doi10.3969.issn.1004-583X.2020.01.004j
,图(观察封堵器及分流情况。术后3个月,行c即刻经胸TTE)TTE及颅脑CT。结果 所有患者均成功置入封堵器,超声心动图证实封堵器位置正常,二、三尖瓣功能正常,未见残余分流,均未出现术中、术后并发症。术后随访3个月,
/)。术后3个月复查颅脑C为5.提示本研究中9再发脑卒中发生率为0%。6%(590T,0例患者均未发现新发梗死灶,结论 介入封堵治疗P解除患者痛苦,减少分流量,降低脑卒中的再发风险,是一种安FO可明显缓解患者临床症状,
关键词:心脏缺损,先天性;卵圆孔,未闭;超声检查,介入性
)中图分类号:R541.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X(202001-0028-04
interventionalclosureinourhositalfromJanuaroJuln2019wereselected.AllpatientsreceivedtransthoracicpytyiechocardiorahcTTE)andtransesohaealechocardiorahTEE)toconfirmthepresenceofrihttoleftshuntgpy(pggpy(g,withPFO.ThesuccessfulocclusionwasimmediatelerformedbedsidetransthoracicechocardiorahTTE)andypybgpy(
,ttheblockineviceandshuntwereobserved.Threemonthsaftertheoerationransthoracicechocardiorahgdpgpy(,cTTE)andbrainCTwereperformed.Results Allpatientsweresuccessfulllacedwiththeocclusivedeviceandyp
,transthoracicechocardiorahimmediatelconfirmedthattheocclusivedevicewasinnormalositionthemitralvalvegpyyp,,thepatientssinificantlimrovedin34.4%ofthepatientsandthefreuencfattackwassinificantllowerthangypqyogy
furtherdiscussclinicalsinificanceofinterventionalclosureofPFO.Methods Totall0patientsreceivinFOgy9gP
Shiiazhuan50000,Chinajg0
Corresondinuthor:ShiFenwu,Email:shienwu65@163.compgagfg,aABSTRACT:Obective Toexlorethesafetndeffectivenessofpatentforamenovale(PFO)closurendpyaj
,M,M,A,,,ZhananaJieaQianlinJinhuiLiLuuZhanieionShiFenwugHggygJqgg
DeartmentoardiacSurertheSecondHositaloebeiMedicalUniversitpfCgy,pfHy,
Preventionofrecurrenceofcrticstrokebinterventionalclosureypy
ofpatentforamenovale
,n,aandtricusidvalvefunctionweregoodoresidualshuntwasobservedndnointraoerativeorpostoerativeppp
,comlicationsoccurred.Afterthefollow-ufthreemonthsheadachesmtomscomletelisaearedin58.9%ofppoyppydppbefore.Thetotaleffectivenesswas93.3%.Amonthe27patientswithunilaterallimbnumbnessandfatiuebeforethegg
,,oeration19patientsshowedcomletedisaearanceoflimbnumbnessandfatiuesmtomsaftertheoerationandppppgypp
eihtpatientsshoweddifferentdereesofremissionoflimbnumbnessandfatiuesmtomsalthouhtheidnotgggypgyd
,,comletelisaear.Beforetheoerationeihtcaseswithnauseaandvomitinostoerativesmtomscomletelpydpppggppyppydisaeared.Thepositiverateofrihtechocardiorahransthoracicechocardiorahtthreemonthsafterppggpybytgpya
/)sureras5.6%(590.ThereexaminationofbrainCTthreemonthsaftersurerndicatedthatnonewinfarctiongywgyi,recurrentstroke.ItisasafeandeffectivetreatmentmethodwhichhasaguidininificanceforthetreatmentofPFO.gsg:,;,;,KEYWORDSheartdefectsconenitalforamenovaleatentultrasonorahinterventionalgpgpy
:通信作者:石凤梧,Emailshifenwu65@163.comg
,wasfoundinall90patientsinthisstudandtheincidenceofrecurrentstrokewas0%.Conclusion Interventionaly
,closuretheraforPFOcandefinitelelievetheclinicalsmtomsandpainofpatientsreduceresidualshuntandtheriskofpyyryp
《,临床荟萃》 2020年1月20日第35卷第1期 ClinicalFocusJanuar0,2020,Vol35,No.1y2
·29·
,是由 卵圆孔未闭(atentforamenovalePFO)p
于原发隔与继发隔没能形成自然粘连、融合,而导致的遗留在房间隔中部的一个裂隙样缺损,从而引起心房右向左分流的一种常见的心脏结构异常的先天
[]-2
,性心脏病。成年P可引FO的发生率约为25%1
cTEE)亦可用于判断RLS的多少。但经食管超声
心动图为半创伤性检查,操作过程中患者比较痛苦,难以配合V会影响检测Ralsalva动作,LS的敏感
[]
性,其PFO-RLS检出率低于cTTE5。患者均选用华医圣杰科技有限公司生产的PFO封
经食管超声心动图声mm)3种类型。与cTTE一样,
,学造影(contrasttransesohaealencocardiorahpggpy-
起头晕、头痛、恶心、呕吐、一侧肢体麻木乏力等症状。目前介入封堵广泛用于治疗P但PFO,FO封堵术的安全性、疗效性仍存在较大争议,遂本研究通过观察P有效性,同时通过经FO封堵治疗的安全性、胸壁超声心动图右心声学造影、颅脑CT对封堵术后1.3 手术
本次研究中的1.3.1 手术器械及材料 ①封堵器:///堵器,包括:1818mm对称性双盘;1825mm;25患者进行复查随访,来进一步讨论介入封堵治疗FO的临床意义。
资料与方法
.1 病例选择 2019年(隐源性脑卒中且合并顽固性头痛41±5)岁,平均体重90例,(男167±518-7月我院行例,女2)kg,,32例,P平均年龄FO介入
封堵治疗的患者其中所有患者均患有27例同时伴有一侧肢体麻木乏力的症状,8例伴有恶心、呕吐的症状。患者术前均行经胸壁超声心动图右心声学造影(向左分流cTTE)
明确显示右心声学造影阳性,其中少量右((10~30个R微LS泡)/(1帧~)10个微泡/帧)中量大量80例。90例患者7例;术前均行经RL3例;RLS食S道(>3超0个微泡/帧)声,根据测量P例,OF(2O大小结果显示:大.0~3.9mmPFO(≥4.0mm)13例,中F小P.2P F诊断方O大小范围为法 本1)5研.0例,0究~7.2mmFO。(≤1.9mm)27在排除了重症重度肺动脉高压、栓塞病史90例患者,
紫绀、、重度肺气肿、严重肺纤维化、严重心功能不全、酸中毒、尿毒症均行TTE心电图c、T经食管、T颅脑E及超CTTE声等检查E心。动此图外(。
仍TE行E术)的前相常关规禁检忌查证、床后等
旁,.2.1 cTTE阳性标准 按静止的单帧图像上左心腔内出现的微泡数量将无RLS;Ⅰ级:左RL心S分级,腔内1~0级:左心腔内没有微泡,10个微泡/帧,为少量RLRSL;SⅢ;Ⅱ级:左心腔内级:左心腔内可1见0~3为>30个微泡/帧,中量或为大量0个微泡/帧,左心腔几乎充满微泡,心腔浑浊,左心腔微泡显影的时间,判断RLS。根据肺动静脉畸形通道。显影时间R在LS来源于心脏内或肺动静脉畸形通道LS多来源于P[
3F]
O,3~5个心动周期内,R超过5个心动周期多考虑为.2.2 TEE TEE。是诊断金标准”和首选方法[.0mm)、中PFO(2.0~3,.9将PFmmPFO的“
4]
。根据测量结果O)分为大和小PFOPF(≤O1(≥
.9
5mm对称性双盘;。鞘管配②输送鞘管:套供应。④62加F5/输送鞘管35mm;。30硬导丝:长度③/3推送杆0mm对称性
双盘:与输送.035英寸。200cm;直径
35⑤其他材料:造影剂,穿刺针,动脉鞘管,导管0.0英寸,150cm长导丝等。入选病例中称性双盘FO直径,<目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔P4FOmm选用直径≥4mm18/25选mm30/或30mm25/25对称性双
mm对
盘。[
6-7]
.3.2 手术方法常规消毒。、铺单,功后,穿刺 患者取平卧位,
局麻成右侧股静脉,肝素化,送入端孔导管,经房间隔进入左房至左上肺静脉后,置入超硬导丝,沿导丝置入输送鞘管道至左上肺静脉,撤出导丝及内套管,术中超声示卵圆孔大小,选取合适大小封堵器,推送至左房,以左前斜45度角透视下释放封堵器左房侧,回拉贴合后,固定传送杆回撤输送鞘管,释放封堵器右房侧,闭合卵圆孔,反复拉动传送杆,确认封堵器形态、位置,行经胸壁超声判断封堵器位置及是否影响心脏瓣膜功能,释放封堵器,撤出传送杆及鞘管,穿刺肢体加压包扎。回病房后再次后通过超声心动图观察封堵器形态、位置及有无分流情况。
结1 果.手术结果堵器,选用18/25mm 90例患者成功植入对称性双盘47枚90枚;选用PF2O封
mm对称性双盘30枚,选用30/30mm对称性双盘
5/25
尖瓣及三尖瓣活动良好3枚。即刻经胸超声心动图证实封堵器位置正常,
二,无心包积液,未见残余分流。
林0例患者术后.210 0m随访结果g/d,61日均顺利出院。术后均口服阿司匹
个月及氯吡格雷 封堵术后随访735m个月g/d,,3个月。,发作频率较前明显减34少.4,%患者头痛症状明显改善58.9%患者
头痛症状完全消失,
总的有效率为中术前27例一侧肢体麻木乏力患者中1993.例术后肢3%。其体麻木乏力症状完全消失,未完全消失但较前不同程8例肢体麻木乏力症状虽度缓解;术前8例恶心呕
P120P1P1221c111924·30·
《,临床荟萃》 2020年1月20日第35卷第1期 ClinicalFocusJanuar0,2020,Vol35,No.1y2
吐患者,术后症状完全消失。本研究结果提示PFO
封堵治疗可明显缓解患者临床症状,解除患者痛苦。5例术后阳性患者术前发泡实验微泡结果分别为:
术后发泡>50个、35个、>50个、>50个、>30个;实验微泡结果分别为:28个、10个、10个、25个、10个。虽部分患者在封堵术后存在残余分流现象,但行封堵术术后分流量较术前明显减少,患者临床症状明显改善。术后3个月复查颅脑C提示本研究T,中9再发脑卒中发生0例患者均未发现新发梗死灶,症状:①下肢深静脉或盆腔静脉的血栓形成;②手术或外伤后形成的脂肪栓子;③潜水病或减压病所致脑部引起相应的症状,即脑栓塞、头晕、黑曚、顽固性
12-13]
。同时卵圆孔的大小与脑血管栓头疼、晕厥等[
/。术后3个月复查c提示阳性率为5.TTE,6%(590)
的空气栓子。这些栓子可通过未闭合的卵圆孔进入
塞发生存在一定相关性,一般卵圆孔裂隙越宽,尤其是入口处裂隙越宽,栓子越容易通过裂隙,矛盾栓塞发生率则越高。研究发现,心脏PFO直径≥2mm
14]
。我国专家共识也指时缺血性脑卒中发生率更高[
出P则属“高危”FO的解剖学特征若合并以下几点,
率为.3 0并发症%。
出现感染、出 血9、0例心房P穿FO介入封堵术术后患者均未
孔、封堵器脱落、移位、血栓形成、血栓栓塞、恶性心律失常、心包填塞等并发症,且患者出院后也未出现不适感。
讨卵圆孔是特殊类型的房间隔交通 论
,在胎儿期,是维持血液循环的重要生理性通道,出生后,左心房压力增高压迫卵圆孔瓣贴合继发隔使卵圆孔闭合。一般情况下出生后第1年卵圆孔即闭合,此时多为功能性闭合,随着年龄的增长,卵圆孔瓣和继发隔之间粘连、纤维组织增生,使孔道真正闭合,,一般情况下不会引起右向左分流。由于如果则称为PFOPFO通常只3岁以上仍未闭合是一个很小的孔隙,因此大多数患者并没有临床症状,也很少能听到杂音。
一旦出现右向左分流,则会出现一系列临床症状[
8]
脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”是城乡居民
。死亡的第一大原因,也是中国成年人致残的首要原因。脑卒中是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。据统计显示,缺血性卒中的发病率高于出血性卒中,约占脑卒中总数的~无法找到明确病因39%的缺血性脑卒中患者虽经过全面检60%~70%。其中查,
2但5%仍,称之为隐源性脑卒中[9
]PFO可引起反常栓塞,
导致缺血性脑卒中发作。,是隐源性脑卒中的一个重要原因[10]
脉系统的小栓子会受到肺循环毛细血管网的滤过作。一般而言,静(用而无法进入动脉系统,但是PFO可增加血凝块
左心系统例如来自于下肢深静脉的栓子,从而进入动脉循环而)造从右心系统进入到成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发生栓塞,则表现为脑卒中或统进入左心系IA。这种血栓或化学物质通过特殊通道统导致体循环栓塞的现象,,
称从右心系为反常
栓塞[
11]
。下列栓子可进入左心系统引起相应的临床PRF瓣LOS:或大量PFO合并房>RLS、长隧道间隔瘤、PFFOO、较大、PFO合并下腔静脉PFO有静息
P和P1F0mm或希阿里氏网[6]O的检查手段主要包括。
TTE和cTTE、TEE
影响cT,C使D得。由于成人受肥胖PFO通过经胸超、肺气过多等各种因素的声心动图的检出率较低,难以准确测量的诊疗PF过O的大小,
从而使经胸超声心动图在多普勒超声声学造影是通过在静息状态及PFO程中存在一定的缺陷。经颅动作后注射激活生理盐水,观察颅脑循环出V现als气alv泡
a的多少判断RLS。cTCD的优势在于敏感性较高,但因这一检查方法无法对而不能为PFO患者的二级预防提供可靠依据PFO的直径进行监测,从,因此cTCD被应用于PFO早期筛查及术后随访。大量临床研究表明,联合使用诊断的准确率与特异度cT,TcTE与TET可E作E将能提高为常规筛P查F项
O目,检查结果为阳性的患者行PFO的大小,TPFEE检查,
以明确从而可进一步决定O患者的二级预防的策略。
PFO的治疗方式主要包括药物治疗和外科治
疗。药物治疗主要以对症治疗及抗凝治疗为主。尽管药物治疗无手术风险,但目前临床所采用的药物治疗效果并不理想,患者症状反复发作,病情得不到
根治,同时还具有较高的致残率[15]
于PFO合并房间隔瘤者,
即使有。效有研究表明的抗血小板,对
治疗,其脑卒中的复发率仍较高[16]
。外科治疗PFO的
方法包括传统开刀手术及介入封堵治疗。由于传统开刀创伤大,术后并发症较多,近年来已很少采用。而短(P可在局部麻醉下半小时内完成FO介入封堵治疗具有手术方法简单,手术时间),术后恢复快(术后患者可于1~2天内出院),且并发症较为罕见,创伤小、封P堵FO封堵术术中、术后效果高等优点,故介入封堵治疗成为当前治疗我国专家共识建议有如下指征时PF应O的主要手段。积极行隐源性脑梗死或短暂性脑缺血发P作FO封堵术:①合并
23T《,临床荟萃》 2020年1月20日第35卷第1期 ClinicalFocusJanuar0,2020,Vol35,No.1y2
·31·
有1个或多个PPFO,FO的解剖学高危因素的患者;②隐源性脑梗死或短暂性脑缺血发作合并PFO,有中~大量R合并1个或多个临床高危因素的LS,患者;有明确③PFO相关脑梗死或短暂脑缺血发作,下肢深静脉神血栓形成或肺栓塞,不适宜抗凝治疗者;使用抗血④PFO相关脑梗死或短暂脑缺血发作,小板或抗凝治疗仍有复发的患者;⑤隐源性脑梗死或外周栓塞合并P有右心或植入器械表面血栓FO,的患者;有明确反常栓塞证据者,年⑥年龄>16岁(
[11]
。龄可适当放宽)
参考文献:
[],K1 HoffmanJIalanS.Theincidenceofconenitalheartpg[]2 HaenPT,ScholzDG,EdwardsWD.Incidenceandsizeofg
():59117-20.
[],():diseaseJ.JAmCollCardiol2002,39121890-1900.:atentforamenovaledurinhefirst10decadesoflifeanpgt
[],autostudf965normalheartsJ.MaoClinProc1984,pysyoy:distinuishintracardiacandextracardiacshuntsfailureofthe3-tog
[]3 FreemanJA,WoodsTD.Useofsalinecontrastechotiminogt[],C4 MartínM,SecadesSamosAG,etal.Patentforamenp
[],,():5-beatruleJ.Echocardiorah200825101127-1130.gpy
本研究发现患者封堵术后个月,:rovaleandstrokeethinkinheneedforsstematicgty
,2transesohaealechocardiorahJ].MinervaMed012,pggpy[
患者头痛症状完P全F消O失,34.4%患者3头痛症5状8明.9显%
改善,发作频率较前明显减少,总有效性为值得注意的是本研究中有93.3%。
患者均为大RL但行经食道超声心动图后提3例患者虽术前发泡实验提示少量示3者头痛症状明显PSF,例O,,患者及家属自身手术愿望强烈属解剖学高危因素,同时考虑到患,遂予以介入封堵治疗,术后3例患者头痛症状均完全消失,生活质量大大提高。术前乏力患者中19例术后肢体麻木乏力症状完全消失27例一侧肢体麻木,例肢体麻木乏力症状虽未完全消失但较前不同程
度缓解;术前失。本研究结8例恶心呕吐患者,术后症状完全消果提示者临床症状,解除患P者FO封堵治疗可明显缓解患
痛苦。术后3个存在残余分流TTE,提示阳性率为月复查
现象,但5.6行%封,堵虽部分患者在封堵术后术术后分流量较术前明显减少,患者临床症状明显改善,从而进一步明确了封堵治疗后存在残余分PF流O的安全性及有效性。考虑为封堵器内皮化5例不完全PF所O术致,
分别于术后6个月、介入封堵治疗1年后再次复查发泡实验。目前对于,国内外专P家FO预防缺血性脑卒中复发的临床效果学者的观点尚不统一。既往临床研究显示,PFO封堵治疗并未显示出其在预防缺血性脑卒中复发方面的有效作用。但经发布的3项大规模研究的临床试验显示,PF2O017年封堵
治疗可显著降低缺血性卒中的复发风险[
17-19]
究中所有患者术后。本研现新发梗死病灶,进3个月复查头颅电子一步明确了介入封堵CT均未发
治疗对于降低患者脑卒中复发风险的临床意义。综上所述,通过介入封堵治疗全、有效的治疗方法
[20]
断,发对展P,F介O的治PF疗O具,
是有一指种导安意
义,相信随着科技不入封堵治疗有更广阔的空间,外科治疗PFO会方向去发展,为PFO患者带来更多的福音PFO定会朝着更微创的。
[5] Z10ecu3hboe(5cr)arM:41dio,3-C4rau1c4hul.
iFti,llnOeecchesslsianrE,oetaexcll.udIestpraatnesnetfsophag
eal[6] o张玉顺vale?,[J朱鲜阳]g.Spcayn,dCs蒋世良ardiov,as等c.Jy,卵圆孔未闭处理策略中国专家2t008,42(3):222-225o.ramen建议[[7] 成革胜J],.心脏杂志,张玉顺,何璐20,15等,2卵7(圆4):373-379.
封堵器选择的影响[J..孔未闭结构特征对介入治疗[8] Alsheikh-AliAA,T]心脏杂志,halerDE,K2e0n1t5,D2M.P7(4)at:e3n8tf7-3o8r9a.
ovaleincryptogenicstroke:incidentalorpathogenic?[mJe]n[9] LStirboekrem,a2n00A9L,,40Pr(7ab)h:2a3k4ar9a-2n35S5.C.
.defineitHowtotreatit?[J].CurryrCptoagredniiocslRtrok,e:howto[10] F(1in2s)te:4r2erJ3.
ep2013,15NeurolBelg
.,2M0a1n0a,g1e0m(e2nt):o1fc35-r1y4p7to.genicstroke[J].Acta[11] 张玉顺,朱鲜阳,孔祥清,等专家共识[J].中国循环杂志,2.卵圆孔未闭预防性封堵术中国[12] 焦萌,金梅,王宵芳,等.脑卒0中17患,3者2经(3导):管20封9-2堵14卵.
圆孔临床资料分[[13] DubielMJ,].心肺血管病杂志,BruchL,Liebner20M1,1ne,3gta0-
tel(r.5)mE:x3rc9el6cu-us3riro9eno7.witharteriosclerosisreducesloncefpraattieentos
p
f[14] CrSaersduiomle,da20r0t7er,ia2le0(4m)b:o2l7is5-m28a1ft.erPFOclosure[J].JIntervotveailneerMMsizean,deDimTbuollliicboMraRini,RundekT,etal.Patentforamen
15 w马文洁ithisc,he刘浩浩micstr,ok刘永宏e[J].,Str等okm.ea,gi1n9g98fi,n2di9n(g5sa):9m孔4o4未-n9gp
4闭8a患.tients[]偏头痛合并卵圆者封堵术的疗效评价[[16] 何璐,张玉顺J].西部医学,2017,29(2):233-237.
[J].心脏杂志.卵圆孔未闭合并不明原因脑卒中的药物治疗,[17] S?nderg
aardL,2K0a1s3npe,r25SE(3,)R:h2o8d4-pe2ys8J7F.
o,eytpal.g
PatentfookreamJenNEvalnegclloJMsureedo,r2a0n1ti7l,a3t7el7et(1t1h)er:1a033f-o1r0c4r2.toenicstr[].[18] CfoarraromllenoJDv,alSeavveerrJsusmL,eTdhicaallerthDerEa,etaftler.Ccrlostuoreoenifcpstatent
[19] M[Jova]asJ.NElecLlo,nsuDglreeorJMurameeadnu,tix20coG13ag,,ulG368(12p)y:1a092-110y0p.groke[J].NEng
lJMed,2017,a3tuii7oll7nvon(11sB).,:1a0ne1ttai1p
-l1al0t.Pe2l1eta.satenftftersoratrmoekn
e[20] StackhousenKgAC,LOGSoUelREsSSt,udQy
urJes.hiJInAMvasi,veCetaarld.iolOff2-l0a1b2el2cl4o(s1u1red):6u0r8i-611.
[],,收稿日期:2019-12-16 编辑:
王秋红8c
卵圆孔未闭介入封堵预防隐源性脑卒中复发 - 图文
