膝关节僵硬中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断 1.中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）中“骨痹”诊断标准。
（1）初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。
（2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。
（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩、关节畸形。
（4）X线摄片检查：关节面不规则，关节间隙狭窄。 2.西医诊断标准
参照国家中医重点专科膝关节僵硬协作组制定的“膝关节僵硬中医诊疗方案”。 （1）多有急性创伤、手术史，或有慢性炎症、长期制动史。
（2）膝关节僵硬、不灵活，屈伸功能受限，影响步行、下蹲等日常活动功能。 （3）与健侧相比，膝关节活动度下降。屈曲受限者，为伸直型僵硬；伸直受限者，为屈曲型僵硬；屈曲及伸直受限者为混合型僵硬。
（4）可伴有膝关节疼痛、肿胀、步态异常、周围肌肉肌力下降等功能障碍。 （二）疾病分期 1.急性期
以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛、肿胀、活动困难为主要表现。此期患者多表现为剧烈疼痛，关节周围软组织肿胀、瘀血，伤处肌肉痉挛。 2.缓解期
以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者疼痛、肿胀明显减轻，膝关节活动范围可能会有一定改善，但坐起、行走、上下楼梯、下蹲等日常活动功能障碍明显，同时患肢肌力有一定程度的下降并可能伴有肌肉萎缩。 3.恢复期
此期患者膝关节活动度较前期明显改善，患肢肌力恢复至损伤前的水平，内、外固
定可能已经去除，但是参与日常生活较为复杂的运动时仍不能够很好地完成指定的任务。
（三）证候诊断
1.瘀血阻滞证：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或腰弯背驼，面色晦暗。唇舌紫暗，脉沉或细涩。
2.阳虚寒凝证：肢体关节疼痛，重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉细缓。 3.肾虚髓亏证：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利。伴有头晕，耳鸣，耳聋，目眩。舌淡红、苔薄白，脉细。
二、治疗方法
根据膝关节僵硬的发病特点、进展过程及病情轻重，分为急性期、缓解期和恢复期。
（一）手法治疗
1.急性期：患者仰卧位，在膝关节周围行轻柔的向心性推揉；以轻柔的按揉法和弹拨法交替施于足三里、阳陵泉、丰隆、髀关、伏兔、血海、承山等穴（注意避免引起膝关节的活动），时间10 分钟。
2.缓解期：治疗前给膝关节局部进行20分钟的热疗，可以选择微波、短波、磁震热、红外、中药熏蒸等方法中的一种；治疗后冰敷15分钟。
（1）仰卧位，先以滚法施于大腿股四头肌部；按揉和提拿髌骨5～10 次；按揉内外膝眼、鹤顶、阳陵泉、梁丘等穴；
（2）坐位，屈膝90°或能达到的最大角度拔伸膝关节30～60秒；对膝关节功能运动受限的方向采用前后或/和后前滑动等方式5～10 次；膝关节伸屈肌最大收缩5～10
次 ；伸直受限者仰卧位伸膝（屈曲受限者俯卧位屈膝关节），于最大限度时停留10～30秒；
（3）俯卧位，以滚法施于腘窝与小腿后侧，按揉和弹拨委中、承山穴； （4）仰卧位，滚法或按揉放松股四头肌及膝周软组织；在患者忍受范围内进行屈膝摇法，配合膝关节的伸屈、内外旋等被动活动。 （二）运动疗法 1.急性期
股四头肌等长收缩训练、臀中肌训练、踝泵训练、直腿抬高训练，20次/组，3～5组/天。以患者耐受为度。 2.缓解期
（1）肌力训练：包括膝关节和下肢其他关节活动肌群的肌力训练，每组10次，每 组。3天．
（2）步行训练：可在平地或跑步机平台上进行缓慢的步行训练，每次10～20分钟。
（3）下蹲训练：将治疗带缠绕在患者胫骨近端，并将治疗带另一端固定。患者尽可能的下蹲，每组10次，每日5组。 3.恢复期
（1）肌力训练：包括膝关节和下肢其他关节活动肌群的肌力训练，每组10次，每日3组。
（2）本体感觉训练：利用动态平衡仪或动态平衡板进行训练，时间20分钟，以患者耐受为主。
（3）功法训练：进行易筋经的马档式、韦驮献杵三势、出爪亮翅势等。每日2～3次，每次5～10分钟。
（4）日常功能训练：根据患者生活、学习和工作的需要，设计相应的动作训练活动，如步行训练、下蹲训练、跑步训练、跳起训练等，每次10个，每日3组。 （三）膝关节持续被动运动（CPM）
急性期和缓解期采用膝关节被动训练器在患膝关节活动范围内行持续被动运动，时间20 分钟。
（四）中药熏蒸疗法 1.急性期：不采用。
2.缓解期：此期患者以瘀血阻滞为主，中药熏蒸以活血祛瘀为主，方以活血舒筋汤加减，时间20 分钟。
3.恢复期：此期患者以肾虚髓亏、阳虚寒凝为主，中药熏蒸以补益肝肾、温阳散寒为主，方以独活寄生汤加减，时间20 分钟。 （五）穴位电刺激 采用低频电刺激治疗仪，并置安放两对电极贴片（髀关→梁丘，足三里→丰隆），以患者耐受为度，每次20分钟（如有金属内固定注意避让）。 （六）针灸疗法
1.急性期：取伏兔、髀关、三阴交、太冲，用泻法，时间20 分钟。
2.缓解期：取内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、阿是穴，用平补平泻法；配合红外照射治疗，时间20 分钟，以皮肤潮红为宜，患者忍受范围之内。 （七）物理因子治疗
1.冰敷：急性期采用冰袋对肿胀部位及关节进行冰敷，时间20 分钟。
2.短波或微波：对置法于痛区，无热量或微热量，每次8～10分钟（如有金属内固 。定禁用）．
3.超声药物导入疗法：将耦合剂与扶他林或辣椒碱软膏混合，涂于关节周围，超声导入，每次5～10分钟。
4.激光疗法：运用激光照射疼痛处或软组织紧张处照射，每次5～10分钟。 （八）健康指导
1.自我治疗：嘱患者在治疗时间外进行自我治疗，巩固和增加治疗效果，提高疗效，如肌力训练，功法训练等。 2.注意事项：为患者解释所患疾病的状况，教育患者应在日常生活和工作中注意的方面，以防止疾病复发和恶化。 三、疗效评价 （一）评价标准
参照谭兴无、盛孝锋的《功能推拿防治骨牵引术后膝关节僵硬298例》文献中的诊疗标准。
治愈：膝关节能主动伸直或可以过伸，屈曲131°～140°；或与健侧活动范围一致，下蹲时小腿后侧能贴近大腿后侧，有时下蹲稍感膝前区酸楚不适。 显效：能主动伸直膝关节，或腘窝部稍感不适，屈曲121°～130°，屈膝时膝前区有酸胀感； 有效：主动伸膝较正常差10 ～20°，被动伸膝可接近正常，屈曲101°～l10°，但膝关节周围及小腿部发胀，酸楚不适。或膝前区有轻度肿胀，经理疗或熏洗后可消退；
无效：膝关节活动范围小于90°，患者难于下蹲，并有胀痛，膝关节肿胀。 （二）评价方法 1.评价时点
门诊初诊（13天内）进行首次评估，一般每10天进行一次评估。 ～2.评价工具 指标：疼痛、关节活动度、髌骨活动度、关节肿胀、肌力、步态等 日常生活能力（ADL），采用Barthel指数评定量表（附件1） 全膝关节功能评定系统（附件2） 3.信息收集
通过中医四诊、康复评估等进行信息收集；以医生和治疗师的评价为主。
1 附件． 部分独立需极大 完全不能 独立ADL项目独立 帮助部分帮助0 进食 5 10 0
0 5 洗澡0 0
0005修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸 00510穿0510控制大0 0控制小1050 0上厕0105 010床椅转515 045行走（平51510 0 上下楼0 10 5
总分：100分
良：＞60分，生活基本自理；中度残疾：60～40分，有功能障碍，生活需要帮助；
重度残疾：40～20分，生活依赖明显；完全残疾：＜20分，生活完全依赖。 分以上者康复治疗效益最大。40指数Barthel 附件2
项目 评分 项目 评分 5.伸展迟滞缓A.膝关节分项评分 ＜10° ﹣5 1.疼痛
l0°—20° ﹣无 50 10 2 l5轻度或中 45 6关节对仅上下楼 40 0 °步行和上下楼 30 1 3 中°1 3
l°l 20偶尔 20 7其持续 10 应减的总 严 O 膝关节得 2关节活动 （如果得分为负则量表= 25 B步行和上下楼评
1 关节稳定步3受（任何方向最大运动 50
l000m 40 前后50l000 m 305 mm 10 500 m 2010 mm 5 10 mm 0 不出 l0 不能步中外 0 2上下 l5
正° l0 5O 正常上扶楼梯ll° 40 5
上下都要扶楼 30l 0 扶着上不能小 15 完全不 0 3小
减分参数（负分 减分参数（负分使用单手 屈曲挛45 使用双手1° 2 l0 使用双拐或助行ll° 5 20 应减的总l °2 l0 功能 2 15
参考美国膝关节外科学会膝关节评分标准：人工膝关节置换术后评分法*
康复科膝关节僵硬中医诊疗方案
