成人疼痛行为评估量表
项 目 0 面部表情 休息状态 肌张力 安抚效果 放松 安静 放松 不需安抚 1 皱眉、紧张或淡漠 分 值 2 经常或一直皱眉， 扭曲，紧咬 有时休息不好，变换体位 长时间休息不好，频繁变换体位 增加 僵硬，手指或脚趾屈曲 通过分散注意力能安抚 通过分散注意力很难 安抚 呛咳，但能忍受 对抗呼吸机 频繁或持续呻吟、哭泣 通气依从性（气管插管患者 ）完全忍受 发声（非气管插管患者） 无异常 声 有时呻吟、哭泣 小儿疼痛行为评估量表 项目 0 面部表情 下肢状态 活动 安抚效果 通气依从性（ 气管插管患儿） 哭闹（非气管插管患儿） 放松 放松 1 皱眉、紧张或淡漠 紧张、不安静 分值 2 扭曲、下颌颤抖或紧咬牙关 腿踢动或腿部蜷曲 身体屈曲、僵直或急扭 很难安抚 对抗呼吸机 持续哭、哭声大 静卧或活动自如 躁动 不需安抚 完全忍受 无 可安抚 呛咳，但能忍受 呻吟、呜咽、偶哭 重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）
指 标 面部表情 无肌肉紧张表现 皱眉，眼轮匝肌紧固 皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭 身体运动 完全无运动 描 述 放松 紧张 痛苦 无运动 分值 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注 保护性运动 拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试图下床 烦躁不安 肌 张 力（对对被动运动无抵抗 上肢被动伸曲 对被动运动有抵抗 评估） 对被动运动有抵抗并不能停止 机械通气的顺应性 与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频繁报警 发声（拔管患者） 言语正常或不发声 叹气呻吟 喊叫，啜泣
放松 紧张，僵硬 非常紧张，僵硬 可耐受机械通气或移动 呛咳，但可耐受 抵抗机械通气 言语正常或不发声 叹气呻吟 喊叫，啜泣 未报警，机械通气顺畅 自主呼吸报警
疼痛评估（自评）
评估：1~3分，提示轻度疼痛；4~6分提中度疼痛；>6分提示重度疼痛。
疼痛评分标准
疼痛等级 无痛 轻度疼痛 评 分 0 1-3 分：安静平卧时睡眠 1 分：被动活动时疼痛 评分说明 分：主动活动或变换体位时疼痛 基本不疼，不影响2 3 分：平卧时会疼痛，有被动体位 、 中度疼痛 4 分：间歇疼痛，对日常生活有影响，偶尔会有皱眉咧嘴或咬牙等表情。 4-6 分：安静平卧时。 疼痛，影响睡 5 分：持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦躁 眠 6 分：疼痛较重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟或呼叫 7 分：疼痛严重，翻转不安，焦虑，有冷汗，无法入睡，注意力无法从疼痛部位分散 分：疼痛持续难忍，全身大汗 7-10 分：疼痛难 8 以忍受 9 分：剧烈疼痛不能忍受 10 分：最疼痛，痛不欲生 重度疼痛 评估时机
(一）疼痛评估分定时评估、实时评估 1.定时评估
（1）入院时或转入时；（2）轻度疼痛（1-3 分）每日评估 1 次；（3）中、重度疼痛（≥4 分）：每 4 小时评估1次，至<4分。
2.实时评估
（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估； （2）镇痛治疗方案更改后；
（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇痛药物后 30min(皮下 30min）；消化道给予镇痛药物后 1h；贴剂：4h（或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分<4分。
（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。 （二）疼痛评估对象
1.新入院或转入患者；2.采取镇痛干预措施前后；3.外科手术患者；4.肿瘤患者；5.因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。
（三）备注
1.每日应对住院患者进行至少一次简易评估。 2.以下情况，需要进行简易评估：
（1）入院时（除癌性疼痛）；（2）由他科转入时；（3）手术患者返回病房时；（4）接受可能引起中度及以上疼痛的诊疗操作后；（5）机械通气的患者拔除人工气道后。
3.以下情况，应进行综合评估：（1）疼痛评分≥4 或中度及以上疼痛时；（2）给予镇痛措施后；（3）对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位（社会文化） 评估。
4.综合评估后，疼痛评分<4分或轻度及以下疼痛，且可耐受治疗相关不良反应时，恢复简易评估。
误吸、窒息风险评估表 评估内容 年龄 评估计分标准 ＜5岁 1、昏迷 2、吞咽障碍 3、咳嗽反射明显减弱或消失（任意一项） 呕吐或反流（胃内容物或血液） 疾病因素 咯血 痰液量多 3 评估内容 评估计分标准 肥胖 颌面、口腔或颈部手术后 3 疾病因素 麻醉未醒 人工气道 2 5 2 使用药物 强制性体位—仰卧 镇静催眠 1 3 5 3 2 3 神经损伤 1~2分提示低度风险，3~4分提中度风险，>4分提示高度风险。
泌尿系感染风险评估表
评估内容 年龄 性别 评估计分标准 ≥60岁 女性 卧床 疾病因素 恶性肿瘤患者 有糖尿病病史 1 1 3 2 3 使用药物 诊疗操作 2周内进行过泌尿系统侵袭操作（导尿、介入、手术等） 留置导尿>3 免疫抑制剂 5 评估内容 评估计分标准 5 3 1~2分提示低度风险，3~4分提中度风险，>4分提示高度风险。
GIasgow昏迷评分表（GCS）
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 评分 4 3 2 1 语言反应 正确回答 回答错误 言语不流利，但可分辨字意 只有发音 无反应 评分 5 4 3 2 1 运动反应 正确执行指令 刺痛能定位 刺痛能退缩 肢体过屈 （去皮质强直） 评分 6 5 4 3 肢体过伸 （去大脑强直） 无反应 2 1 ⑴ 将三个项目得分相加，即得到GCS评分。选评判时的最佳反应计分；运动评分左侧、右侧可能不同，用较高的分数计分。
⑵总分范围3~15分，15分表示正常；12~14分为轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；﹤9分为昏迷；分数越低则意识障碍越重；﹤3分为深昏迷，多提示脑死亡或预后极差。
食物水分表 食物类 重量（100g） 米饭 大米粥 面条 馒头 花卷 蛋糕 馄饨 水饺 烧饼 豆沙包 菜包 饼干 油条 煮鸡蛋 含水量（g） 50 60 60 50 50 50 50 70 50 68 70 30 60 40 蔬菜、水果类 重量（100g） 大白菜 冬瓜 青菜 葡萄 西瓜 甜瓜 西红柿 萝卜 黄瓜 梨
重量（100g） 蒸鸡蛋 鸭蛋 牛奶 豆浆 牛肉（瘦） 酱牛肉 猪肉（肥） 猪肉（瘦） 羊肉（瘦） 鸡肉 带鱼 豆腐 油饼 含水量（g） 75 72 87 92 69 69 29 29 59 50 50 90 25 含水量（g） 96 97 92 65 79 66 90 73 83 71 重量（100g） 苹果 杏 桃 柿 香蕉 桔子 菠萝 柚子 广柑 李子 含水量（g） 68 80 84 58 60 54 86 85 88 68
各种风险评估量表及预防措施
