Braden压疮风险评估量表（成人）
项目 感知 1 完全受限 评 2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 2 经常潮湿 3 轻度受限 分 4 没有改变 机体对压力所引起对疼痛刺激没 的不适感的反应能有反应（没有呻 力 吟、退缩或紧 握）或者绝大部 分机体对疼痛 的感觉受限。 潮湿 1 持久潮湿 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用对其讲话有反应，机 语言表达不适感。或体 没 有 对 疼 痛或 不 适 者机体的一到两个肢的 感 觉 缺失。 体对疼痛或不适感感觉障碍。 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当皮肤经常但不总是处皮肤通常是干的，只 皮肤处于潮湿状态每天大概需要额外移动患者或给患于潮湿状态，床单每需 按 常 规 换 床单即的程度 换一次床单。 者翻身时就可发天至少每班换一次。 可。 现患者皮肤是湿 的。 活动能力 1 卧床不起 2局限于轮椅 3 可偶尔步行 4 经常步行 每 天 至 少 两 次 室外行走，白天醒着的时候至少每 2h行走一次。 4 不受限 躯体活动的能力 限制在床上。 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔活动行动能力严重受可以走一段路。每天限或没有行走能力。 大部分时间在床上或椅子上度过。 2 严重受限 3 轻度受限 移动能力改变 1 完全受限 没有帮助的情况控制躯体位置的能下不能完成轻微力 的躯体或四肢的位置变动。 偶尔能轻微地移动躯能经常独立地改变体或四肢，但不能独独 立 完 成 经 常 性的 大 躯体或四肢的位置，立完成经常的或显著幅 度 体 位 改变。 但变动幅度不大。 的躯体位置变动 营养 1 重度营养摄入不足 2 营养摄入不足 3 营养摄入适当 4 营养摄入良好 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入很少吃完一餐饭，所给食物量的 通常只能摄入所给食1/3，每天能摄入 2 物量的1/2，每天蛋白份或以下的蛋白量平常的食物摄入模摄入量是 3 份肉或乳制（肉或者乳制品 ），式 品。偶尔能摄入规很少摄入液体，没定食物量。或者可摄有摄入流质饮食。入低于理想量的流质或者禁食和/ 或清流或者管饲。 摄入或静脉输入大于 5d。 摩擦和剪切力 1 有此问题 2 有潜在问题 可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN 能达到绝大部分的营养所需。 每 餐 能 摄 入 绝 大 部分食物，从来不 拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和 乳制品，两餐间偶 尔进食。不需其他 补充食物。 3 无明显问题
移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯 体。在床上或椅子上总是保持良好的位置。 Braden Scale 总分 23 分，15-18 分为低危；13-14 分为中危；10-12 分为高危；≤9分为极高危；强迫体位患者自动列入高危险患者。 评估时机 （一）首次评估：入院 2 小时内。如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：极高危每 48 小时评估 1 次，高危及中危每周评估 2 次，低危每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。
预防护理措施
（一）警示标识：床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。
（二）皮肤护理：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性。保持皮肤适度湿润，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体 敷料、泡沫敷料等敷料，减小剪切力，对于高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝 盖、内外踝、足跟等），使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。
（三）体位安置与变换：
１.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。 ２.侧卧位时尽量选择30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行）， 除非病情需要，应避免长时间90°侧卧位。
３.充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 ４.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超30°体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。
5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3 次，每次少于1 小时。
（四）支撑面：
1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。
2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。
（五）营养支持：对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。
Braden-Q儿童压疮风险评估量表
项目 移动能力 控制躯体位置的能力 活动能力 躯体活动的能力 感知 1 完全受限 没有帮助的情况下不评 2 严重受限 偶尔能轻微移动躯体或分 3 轻度受限 4 不受限 四肢，但不能独立完成能经常独立改变躯体或四独立完成经常性的大 能完成轻微的躯体或 经常的或显著的躯体 肢，但变动幅度不大。 幅度体位改变。 四肢的位置变动。 位置变动。 1 卧床不起 2 局限于轮椅 3 偶尔步行 4 经常步行 白天在帮助或无帮助的情每天至少2 次室外限制在床上。 行动能力严重受限或没况下偶尔可以走一段路。行走，白天醒着的 有行走能力。 每天大部分时间在床上 时候至少2h行走 一 或椅子上度过。 1 完全受限 对疼痛刺激没有反应2 严重受限 3 轻度受限 次。 4 没有改变 只对疼痛刺激有反应， 对其讲话有反应，但不是能通过呻 吟、烦躁的机体对压力引（没有呻吟、退缩或所有时间都 能用语言表对其讲话有反应，机方式表 达机体不适。起的不适感的 紧 握）或者绝大部分达不适 感。或者机体的体没有对疼痛或不适或者 机体一半以上的 反应能力 机体对疼痛 的感觉受一 到两个肢体对疼痛或的感觉缺失。 部位对疼痛或不适感感限。 不适感感觉障碍。 觉障碍。 潮湿 1 持久潮湿 由于出汗、小便等原皮肤处于潮湿状态的程度 2 经常潮湿 3 偶尔潮湿 4 无明显问题 皮肤通常是干的，因皮肤一直处于潮湿皮肤经常但不总是处于皮肤偶尔处于潮湿状态，只需正常换尿布即状态，每当移动患者潮湿状态床单每天至少每天大概需要12h 小时可，床单只需要每 或给患者翻身就可发每8h小时更换一次。 换一次床单。 24h 更换一次。 现患者皮肤是湿的。 2 有此类问题 移动时需要中到大量的痉挛、挛缩、痒或躁帮助，不可能做到完全抬空而不 碰到床单，3 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会4 无明显问题 能独立在床上或椅子上移动并且有足够的 摩擦和剪切力 1 有重要问题 动不安通常导致持续的扭动和摩擦。 肌肉力量在移动时完 碰到床单、椅子、约束带在床上或椅子上经常滑 全抬空躯体。在床上或 其他设施。在床上或 落。需要大力帮助下重或椅子上总是保持良椅子上可保持相对好的位新摆体位。 好的位置 置，偶尔会滑落下来。 3 营养摄入适当 4 营养摄入良 日常饮食可获得成长 营养 入模式 1 重度营养摄入不足 2 营养摄入不足 平时的食物摄禁食和/或清液摄入或流食或导管喂养/通过管饲或TPN 能获得足量蛋白﹤25mg/L或静脉胃肠外营养不能完全获的成长所需营养物质。 所需营养物质，不需输液大于5d。 得成长所需营养物质 补充其他食物。 。 或蛋白﹤30mg/L 1 极度缺乏 2 缺乏 3 充足 4 非常好 低血压（ MAP ﹤ 血压正常；氧饱和度﹤ 血压正常；氧饱和度﹤血压正常；氧饱和度50mmHg；新生儿 MAP 95 ％ 或血红 蛋白水95％或血红蛋白水平﹤ ﹥95％；血 红蛋白 ﹤ 40mmH ｇ）；氧平﹤100ｍ ｇ／ L 或100 ｍｇ ／L；或毛细血水平正 常；毛细血饱和度﹤95％；血红毛细血 管 回 流 时 管回 流时间﹥2ｓ；血清 管回 流时间﹤2ｓ。 蛋 白水平﹤ 100 ｍ ｇ／L；正常患儿无间 ﹥ 2 ｓ；血清 PH PH 值正常。 法耐受体 位变换。 ﹤ 7.40。 组织灌注与氧合 Braden Q 评估结果：16-23 分低危；13-15 分为高危；10-12 为高危；≤9 分为极高危；强迫体位患者自动列入高危险患者。
评估时机
（一）首次评估：入院 2 小时内。如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：极高危每 48 小时评估 1 次，高危及中危每周评估 2 次，低危每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。
预防护理措施
（一）警示标识：床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。
（二）皮肤护理：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性。保持皮肤适度湿润，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体 敷料、泡沫敷料等敷料，减小剪切力，对于高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝 盖、内外踝、足跟等），使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。
（三）体位安置与变换：
１.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。 ２.侧卧位时尽量选择30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间90°侧卧位。
３.充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 ４.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超30°体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。
5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3 次，每次少于1 小时。
（四）支撑面：
1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。
2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。
（五）营养支持：对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。
Morse 跌倒风险评估量表（2008 版）（青少年、成人）
变量 近 3 个月有无跌倒 多于一个疾病诊断 使用行走辅助用具 评分标准 无 有 无 有 不需要、卧床休息、护士辅助 拐杖、助行器、手杖 依扶家俱行走 否 静脉输液 是 正常、卧床不能移动 步态 认知状态 虚弱无力 功能障碍 量力而行 高估自己能力、忘记自己受限制 分值 0 25 0 15 0 15 30 0 20 0 10 20 0 15 风险级别 风险级别 无风险 低风险 量表得分 0-24 25-44 干预措施 基础护理 跌倒标准预防性干预 高风险 45 或以上 跌倒高风险预防性干预 中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差，自动列入高风险患者。
1. 近 3 个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25 分。如果没有，评 0 分，若
因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。
2. 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评 15 分，只有一项评 0 分。
3. 使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅， 或完全卧床不起，评0 分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评15分。患者在行走时是依扶在家俱上，评30 分。
4.静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置 针、PICC、CVC、输液港等）评 20 分，如无评 0 分。
5.步态：正常、卧床不能移动评 0 分。虚弱无力，患者年龄≥65 岁， 乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评 10 分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评 20 分。
6.精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障 碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性，评 15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是“正常”，评0 分。
7.评分和风险级别：对各变量评分，计算总分，并记入患者病案。 然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施）。
各种风险评估量表及预防措施
