农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
经 营 者：联 系 人：联系电话：申请日期：改变营业场所或仓储场所地址）
（公章） 年 月 日
山东省农业厅制
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一、申请人基本情况
经营者名称 住所 营业场所 仓储场所 邮政编码 电子邮箱 成立时间 固定资产 （万元） 法定代表人 （负责人） 联系人 手机 法定代表 （负责人）签名 统一社会 信用代码 注册资金 （万元） 电话 固定电话 传真 （公章） 二、申请农药经营范围
经营范围分类 农药 农药（限制使用农药除外） 申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”）
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三、分支机构 序号 营业场所 仓储场所
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四、提交材料清单 材料名称 1.企业营业执照复印件 2.法定代表人（负责人）身份证明复印件 3.经营人员的学历或者培训证明复印件 4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明 6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 7.有关管理制度目录及文本 8.申请资料真实性、合法性声明 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注 申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料： 9.山东省限制使用农药经营定点推荐 意见表 10.经营人员两年以上从事农学、植保、 农药相关工作的经历证明 11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设 备等清单及照片 12.有关限制使用农药管理制度目录及 文本 其他
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山东省限制使用农药经营定点推荐意见表
经营者名称 住所 固定电话 联系人 手机 营业场所 仓储场所 县级农业主管部门推荐意见（是否满足布局规划）： 经办人（签字）： 负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日 市级农业主管部门初审意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日
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农药经营许可证申请表
