教学药历格式
建立日期： 2017年11月14日 建立人：丛庆 姓名 王英 性别 女 出生日期 1946 年10月 11 日 住院号 0741486 住院时间2017 年11 月14日 籍贯：黑龙江、 佳木斯 家庭电话 手机号---- 身高(cm)： 血型 民族：：汉 出院时间 2017 年11 月23 日 工作单位：---- 联系地址:黑龙江省佳木斯市前进区 邮编：154002 158 未查 体重(kg) 血压mmHg 60 250/80mmHg 体重指数 体表面积 24.03 1.636 不良嗜好（烟、酒、否认饮酒史、吸烟史 药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：间断胸闷、头晕三年余，加重一周 现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷，头晕不适，自测血压偏高（具体不详），口服硝苯地平缓释片，降压效果不好。1周前患者自测血压220/90mmHg，伴胸闷、头晕起病情况、为求系统治疗来我院住院治疗。 既往病史： “高血压病”病史10年，“糖尿病”病史10年 既往用药史： 曾服用用硝苯地平缓释片，用法剂量不详 二甲双胍缓释片 家族史： 否认家族史 伴发疾病与用药情况： 高血压病史，未规律服药 糖尿病史， 过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病 出院诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病 初始治疗方案分析： 1、营养心肌、活血：注射用丹参多酚酸盐 200mg +250mlNS qd ivgtt 注射用磷酸肌酸钠 1g +100mlNS qd ivgtt 2、抗血小板： 阿司匹林肠溶片 100mg qd po 3、降血压： 硝苯地平控释片 30mg qd po 依那普利片 10mg qd po 4、调血脂、稳定斑块： 阿托伐他汀钙片 20mg qd po 分析：丹参多酚酸盐活血、化瘀、通脉，静脉滴注，一次200mg，一日一次。 磷酸肌酸钠适用于缺血状态下的心肌代谢异常，静脉滴注，一次1g，每日1-2次。 阿司匹林肠溶片对血小板聚集抑制作用，用法口服，肠溶片应饭前用适量水送服。 硝苯地平控释片用于高血压、冠心病，一次30mg，一日一次，通常整片药片用少量液体吞服， 服药时不受就餐时间的限制。 阿托伐他汀钙不仅见于胆固醇升高的患者，也可用于胆固醇正常的冠心病患者，以保护血管 内皮，稳定斑块，避免斑块进一步脱落，溃烂。延长寿命，减少住院率。 初始药物治疗方案监护计划： 1.出血情况：抗血小板药物可能导致牙龈出血，瘀斑，消化道出血，观察是否有血便，皮肤黏膜、鼻、口腔是否有出血情况。 2.监测肝功，磷酸肌酸酶，肌肉症状，他汀类可引起转氨酶升高，肌痛等。 其它主要治疗药物： 美托洛尔缓释片 23.75mg qd po 分析：美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，适用于高血压，心绞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛尔缓释片可掰开服用，但不可嚼碎或压碎，剂量应个体化，以免心动过缓的发生。 药 物 治 疗 日 志 入院期间治疗情况： 2017.11.15 患者入院第一天 查体：体温36.2℃，血压：250/80mmHg，脉搏72次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。 治疗上按初始治疗方案。 2017.11.15 患者入院第二天 查体：体温36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏75次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率75次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律 ST-T改变。临床确定诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病。 继续治疗，无给药调整。 继续同前治疗。 2017.11.16 患者入院第三天 查体：体温36.2℃，血压：170/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律 ST-T改变。临床确定诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病。 治疗方案：因睡眠欠佳加服 养血清脑颗粒 8g tid po 余同前 2017.11.19 患者入院第六天 患者自觉间断胸闷症状较前明显缓解，饮食睡眠可，二便正常。查体：体温：36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。诊疗计划：1、二级护理，低盐低脂饮食；2、治疗上给予扩冠、改善循环、营养心肌，患者血压不稳，密切监测血压，积极寻找病因，合理应用降压药物，抗血小板聚集，改善缺血症状。阿托伐他汀钙片日1次1片，对症支持治疗；3、完善相关检查，向家属交待病情，请上级医师看病人。 治疗方案：加服 美托洛尔缓释片23.75mg 一次/日 po 余同前 2017.11.22 患者入院第九天 查体：体温：36.2℃，血压：150/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。 继续治疗，患者要求次日出院。 2017.11.23 患者出院。 出院教育：嘱患者出院后，注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。 药 物 治 疗 总 结 药物治疗总结应包括： 1.患者出院时觉间断胸闷症状较前明显缓解，通过用药治疗血压明显下降，整体治疗比较合理。 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 冠心病ABCDE方案对于指导二级预防有帮助： A 抗血小板聚集、抗心绞痛、和ACEI B β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压 C 控制血脂和戒烟 D 控制饮食和糖尿病治疗 E 健康教育和运动 3.注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。 临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 药 学 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语
教学药历1王英临床药师
