可能有更快的溶栓作用，低剂量溶栓(50 mg rt-PA)与FDA推荐剂量(100 mgrt-PA)相比疗效相似，而安全性更好。
急性PTE溶栓后如效果欠佳或中高危急性PTE患者出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量或实施补救性再灌注治疗。临床恶化的标准：治疗过程中发生低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。存在溶栓禁忌，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。
七、特殊情况下PTE临床处理的指导性建议
1、妊娠合并PTE：诊断首选D-二聚体和下肢CUS。单纯D-二聚体升高不具有诊断价值，但阴性可基本除外PTE。一旦超声发现DVT，结合临床表现即可按照VTE进行处理，无需进行肺V/Q显像或CTPA检查。如若必须放射线检查，优选肺V/Q显像。初始抗凝首选LMWH。分娩12 h前停用LMWH。妊娠期间不建议使用华法林。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。抗凝疗程至少3个月。鉴于出血风险和对胎儿的影响，妊娠合并PTE溶栓应极其慎重，仅限于危及生命的高危PTE。
2、恶性肿瘤合并PTE：恶性肿瘤并发PTE风险显著升高，与其部位、类型、分期及治疗方案等因素密切相关。而且，恶性肿瘤原发病可掩盖PTE症状，容易漏诊和误诊。恶性肿瘤患者D-二聚体可显著升高，但其仍具重要的阴性预测价值。如果在临床上出现用原发病不能解释的临床表现应进一步排查。偶发PTE应用与症状性PTE相同的处理策略。急性期抗凝首选LMWH，不推荐华法令，磺达肝癸钠和DOACs证据仍十分有限。LMWH抗凝3-6个月后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗的效果、VTE复发和出血风险、预期生存时间和患者意愿，动态评估延展期抗凝治疗的风险收益比。
3、PTE合并活动性出血：活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为重启抗凝创造条件。小出血对于全身影响较小，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗；如局部处理无效，应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找重启抗凝的合适时机。
4、围手术期PTE：围手术期急显著增加性PTE风险。如血流动力学不稳定，尽量选择床旁超声检查；病情平稳后积极行确诊相关检查。高度VTE风险且无大出血风险者考虑桥接抗凝；低度VTE风险者不应桥接抗
凝；中度VTE风险需根据出血和血栓栓塞进行个体化考量。如使用华法林、VTE复发风险高、无大出血风险，建议术前停用华法林5d并桥接抗凝。如使用UFH，建议术前4-6 h停用。如使用LMWH，建议术前24 h停用，术后24 h重启；如出血风险高，建议术后48~72 h重启。如使用DOACs，术前暂时中断治疗，不建议桥接治疗，应根据肾功能、药物半衰期、出血风险决定停用及重启。围手术期并发高危急性PTE，若发生术后1周以内，不建议溶栓治疗，推荐介入治疗；若发生术后1周以上或出血风险较低，可考虑溶栓。
5、PTE合并右心血栓：既可由DVT脱落而来，也可原位血栓形成。右心血栓通常缺乏典型症状和体征，首选超声心动图评估，同时注意鉴别非血栓性疾病或心脏肿瘤。抗凝疗程至少3个月。体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，建议行溶栓治疗。条件允许，建议外科取栓治疗，外科手术适应症包括：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。
6、血小板减少合并PTE：积极筛查血小板减少的病因。若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具。4Ts评分为低度可能性，寻找其他原因；中高度可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG抗体阴性，可除外HIT；IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。若诊断HIT需立即停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班、比伐卢定或磺达肝癸钠。
血小板恢复正常后可启用小剂量华法林。HIT不伴血栓形成，建议抗凝疗程至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。
八、强调预防的重要性，特别是对血栓与出血风险并存的患者
VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。研究显示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%-60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者，及时有效预防，可以明显降低院内VTE的发生率和死亡率。
1、 VTE风险评估：（1）外科手术患者：准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估。国内研究显示该模型同样适用于国人。（2）内科住院患者：主要有2种评估方法， Padua评分模型（总分≥4分为VTE高危患者）。另外，对于年龄≥40岁，卧床＞3d同时合并DVT危险因素者，则认为是VTE高危患者。
2、出血风险评估：评估内容应包括：(l)患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板＜ 50 x109个/L等。(2)基础疾病：活动性出血；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP＞180 mmHg或
DBP＞110 mmHg）；严重颅脑或脊髓疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重肝肾功能衰竭。(3)合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12 h等。
3、VTE预防措施：（1）基础预防：加强健康教育，注意活动，避免脱水。（2）药物预防： VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑药物预防。长期接受药物预防的患者，应动态评估预防效果和潜在出血风险。（3）机械预防：VTE风险高，但存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。（4）下腔静脉滤器：仅限于复发性PTE、抗凝治疗无效或禁忌、心肺功能极差或拟行再灌注治疗。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读
