预防接种异常反应鉴定
申 请 书
山 东 省 医 学 会
受种者姓名 受种者 身份证号 通讯地址 受种方 代表姓名 与受种者关系 工作单位 当 事 人 各 方 接种 单联位 系人 通讯地址 名 称 通讯地址 姓 名 职 务 通讯地址 邮 编 名 称 疫苗 生产 联企系业 人 通讯地址 姓 名 职 务 通讯地址 邮 编 接种疫苗 名称 种类 性别 出生日期 职业 民 族 联 系电话 邮 编 职 业 邮 编 受种方代表身份证号 联系电话 身份证号 工作单位 身份证号 工作单位 产地 剂型 联系电话 规格 批准文号 批次 联系电话 法人代表 邮 编 法人代表 邮 编 申请鉴定方 受种方（是，否）、接种单位（是，否）、疫苗生产企业（是，否） 预防接种异常反应调查诊断结论 市级预防接种异常反应鉴定结论 一、申请鉴定要求： （ ）申请山东省医学会对（ )进行再次预防接种异常反应鉴定。 二、争议要点（各限100字）： 受种方认为： 接种单位认为： 疫苗生产企业认为： 三、移 交 材 料： 受种方材料： 接种单位材料： 疫苗生产企业材料： 经办人签字： 申 请 单 位 （公章） 年 月 日 填表说明：1.请逐项认真填写，请勿空项。 2.若填写内容较多，可另附纸张预后。
3.若未按要求填写，预防接种异常反应鉴定工作办公室将不予受理。
山东省医学会印制
预防接种异常反应鉴定申请书 - 图文
