预防接种异常反应鉴定
申 请 书
山 东 省 医 学 会
受种者姓名 受种者 身份证号 通讯地址 受种方 代表姓名 与受种者关系 工作单位 当 事 人 各 方 接种 单联位 系人 通讯地址 名 称 通讯地址 姓 名 职 务 通讯地址 邮 编 名 称 疫苗 生产 联企系业 人 通讯地址 姓 名 职 务 通讯地址 邮 编 接种疫苗 名称 种类 性别 出生日期 职业 民 族 联 系电话 邮 编 职 业 邮 编 受种方代表身份证号 联系电话 身份证号 工作单位 身份证号 工作单位 产地 剂型 联系电话 规格 批准文号 批次 联系电话 法人代表 邮 编 法人代表 邮 编 申请鉴定方 受种方(是,否)、接种单位(是,否)、疫苗生产企业(是,否) 预防接种异常反应调查诊断结论 市级预防接种异常反应鉴定结论 一、申请鉴定要求: ( )申请山东省医学会对( )进行再次预防接种异常反应鉴定。 二、争议要点(各限100字): 受种方认为: 接种单位认为: 疫苗生产企业认为: 三、移 交 材 料: 受种方材料: 接种单位材料: 疫苗生产企业材料: 经办人签字: 申 请 单 位 (公章) 年 月 日 填表说明:1.请逐项认真填写,请勿空项。 2.若填写内容较多,可另附纸张预后。
3.若未按要求填写,预防接种异常反应鉴定工作办公室将不予受理。
山东省医学会印制
预防接种异常反应鉴定申请书 - 图文
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