企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442－86
【发布单位】国家标准局 【标 准 号】GB6442－86 【发布日期】1986-05-31 【实施日期】1987-02-01
【标 题】企业职工伤亡事故调查分析规则
本标准是劳动安全管理的基础标准，是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故（含急性中毒事故）进行调查分析的依据。调查分析的目的是：掌握事故情况，查明事故原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。 １.名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害急性中毒。 ２.事故调查程序
死亡、重伤事故，应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查，可参照执行。 ２.１现场处理
２.１.１事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 ２.１.２认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 ２.１.３为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 ２.２物证搜集
２.２.１现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。 ２.２.２在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 ２.２.３所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
２.２.４对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 ２.３ 事故事实材料的搜集
２.３.１与事故鉴别、记录有关的材料 ａ.发生事故的单位、地点、时间；
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ｂ.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；
ｃ.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；
ｄ.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；
ｅ.受害人和肇事者过去的事故记录。 ２.３.２事故发生的有关事实
ａ.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
ｂ.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
ｃ.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 ｄ.关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录； ｅ.个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围； ｆ.出事前受害人和肇事者的健康状况； ｇ.其它可能与事故致因有关的细节或因素。 ２.４证人材料搜集
要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 ２.５现场摄影
２.５.１显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
２.５.２可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。 ２.５.３事故现场全貌。
２.５.４利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 ２.６事故图
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报告中的事故图，应包括了解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 ３.事故分析 ３.１事故分析步骤
３.１.１整理和阅读调查材料。
３.１.２按以下七项内容进行分析：见《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ６４４１－８６）附录Ａ。 ａ.受伤部位 ｂ.受伤性质 ｃ.起因物 ｄ.致害物 ｅ.伤害方式 ｆ.不安全状态 ｇ.不安全行为
３.１.３确定事故的直接原因。 ３.１.４确定事故的间接原因。 ３.１.５确定事故的责任者。 ３.２事故原因分析。
３.２.１属于下列情况者为直接原因。 ３.２.１.１机械、物质或环境的不安全状态；
见《企业职工伤亡事故分类标准》ＧＢ６４４１２－８６附录Ａ－Ａ６不安全状态。
A.6 不安全状态 分类号
6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 6.01.1 无防护 6.01.1.1 无防护罩
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6.01.1.2 无安全保险装置 6.01.1.3 无报警装置 6.01.1.4 无安全标志 6.01.1.5 无护栏或护栏损坏 6.01.1.6 （电气）未接地 6.01.1.7 绝缘不良
6.01.1.8 局扇无消音系统、噪声大 6.01.1.9 危房内作业
6.01.1.10 未安装防止“跑车”的档车器或档车栏 6.01.1.11 其它 6.01.2 防护不当
6.01.2.1 防护罩未在适当位置 6.01.2.2 防护装置调整不当
6.01.2.3 坑道掘进、隧道开凿支撑不当 6.01.2.4 防爆装置不当
6.01.2.5 采仗、集材作业安全距离不够 6.01.2.6 放炮作业隐蔽所有缺陷 6.01.2.7 电气装置带电部分裸露 6.01.2.8 其它
6.02 设备、设施、工具、附件有缺陷 6.02.1 设计不当，结构不合安全要求 6.02.1.1 通道门遮档视线 6.02.1.2 制动装置有缺欠 6.02.1.3 安全间距不够 6.02.1.4 拦车网有缺欠 6.02.1.5 工件有锋利毛刺、毛边 6.02.1.6 设施上有锋利倒梭 6.02.1.7 其它 6.02.2 强度不够 6.02.2.1 机械强度不够 6.02.2.2 绝缘强度不够
6.02.2.3 起吊重物的绳索不合安全要求 6.02.2.4 其它
6.02.3 设备在非正常状态下运行 6.02.3.1 设备带“病”运转 6.02.3.2 超负荷运转 6.02.3.3 其它 6.02.4 维修、调整不良 6.02.4.1 设备失修 6.02.4.2 地面不平
6.02.4.3 保养不当、设备失灵 6.02.4.4 其它
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6.03 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸 器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
6.03.1 无个人防护用品、用具
6.03.2 所用的防护用品、用具不符合安全要求 6.04 生产（施工）场地环境不良 6.04.1 照明光线不良 6.04.1.1 照度不足
6.04.1.2 作业场地烟雾尘弥漫视物不清 6.04.1.3 光线过强 6.04.2 通风不良 6.04.2.1 无通风 6.04.2.2 通风系统效率低 6.04.2.3 风流短路
6.04.2.4 停电停风时放炮作业
6.04.2.5 瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业 6.04.2.6 瓦斯超限 6.04.2.7 其它 6.04.3 作业场所狭窄 6.04.4 作业场地杂乱
6.04.4.1 工具、制品、材料堆放不安全 6.04.4.2 采伐时，未开“安全道”
6.04.4.3 迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理 6.04.4.4 其它
6.04.5 交通线路的配置不安全 6.04.6 操作工序设计或配置不安全 6.04.7 地面滑
6.04.7.1 地面有油或其它液体 6.04.7.2 冰雪覆盖 6.04.7.3 地面有其它易滑物 6.04.8 贮存方法不安全 6.04.9 环境温度、湿度不当
３.２.１.２人的不安全行为：
见《企业职工伤亡事故分类标准》ＧＢ６４４１－８６附录Ａ－Ａ７不安全行为。 A.7 不安全行为 分类号
7.01 操作错误，忽视安全，忽视警告 7.01.1 未经许可开动、关停、移动机器 7.01.2 开动、关停机器时未给信号
7.01.3 开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等 7.01.4 忘记关闭设备
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