头晕、后循环缺血和神经科医生的某些诊断误区
高山
中国协和医科大学 北京协和医院神经内科
神经科门诊头晕/眩晕的病人很多，医生在诊断的过程中往往会犯某些错误，归纳起来有两类错误，错误一是把头晕/眩晕的主要原因归于椎基底动脉供血不足（VBI）这个目前已经被淘汰的名称，错误二是臆断某些异常检查结果为头晕/眩晕或导致脑供血不足的原因。这些病人不但在神经科就诊，可能还会到耳鼻喉科就诊，耳科医生如果对神经科医生所犯的上述错误不清楚，当看到病人在神经科被诊断为VBI，就误认为这个病人有VBI，甚至还影响了某些耳科医生的诊断思路，这样就大错特错了。当然还有其他的一些诊断误区我们神经科医生要尽量避免，耳科医生也要引起注意。
一、 VBI已更名为后循环缺血（PCI）
2006年中国后循环缺血专家共识[1]非常详细地阐述了国际上对于PCI认识的过程，国际上七十年代就已经不再使用“颈动脉供血不足”，明确颈动脉缺血只有脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）两种形式，九十年代以后国际疾病分类中也不再使用VBI，2000年国际卒中权威Caplan教授建议统称为“PCI”。 因此，2006年的中国后循环缺血专家共识号召大家不再使用VBI这个名称，而统一使用PCI，指的是后循环的脑梗死和TIA。从字面看起来，VBI与PCI名称的主
要差别VBI是“供血不足”PCI是“缺血”，似乎是在咬文嚼字，“缺血”就比“供血不足”要文雅或高明得多吗？我想不是这样的，更名很重要的一层用意是为了纠正或限定这个诊断的内涵和外延，因为长久以来VBI被滥用了，很多不是“缺血”或“供血不足”所引起的头晕/眩晕都被当成了缺血或供血不足。
那么，我国大量中老年人的头晕/眩晕是怎样被诊断为VBI的？临床表现上认为其为既非正常但又未达到缺血标准的一种状态，并借助颈椎-X光片和经颅多普勒超声（TCD）作出诊断。既非正常又未达到缺血标准的状态在临床上很难界定，而这两项辅助检查用来诊断VBI或者PCI又都存在很大的问题。 二、 颈椎骨质增生不是PCI的主要病因
门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是拍过颈椎-X片的，尤其是老年人。颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”在2006年中国后循环缺血专家共识和2009年头晕诊治流程专家共识[2]中都通过文献复习告诉我们，颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要病因，在相同年龄的老年人，是否有VBI者其骨质增生的程度没有差别，所以，颈椎病不是PCI的主要病因，不能根据颈椎片上的骨质增生就判断病人的头晕/眩晕为颈椎病所致，或颈椎病所致的VBI。其实一细想就明白，老年人谁没有骨质增生呢？但多数病人的骨质增生是不能解释其头晕/眩晕的，因此，对于拍了颈椎-X片有骨质增生的老年人，其头晕/眩晕同样要认真分析
其病因，不要漏诊了真正导致PCI的病因或者更常见的良性位置性眩晕（BPPV）或精神心理疾病。 三、 TCD不能诊断脑供血不足
门诊就诊的头晕/眩晕病人中，还有相当一部分是做过TCD的。病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足。
那么，TCD能诊断脑供血不足吗？答案是很明确的，不能。但麻烦的是，有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到TCD这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足，而更严重的问题是，写脑供血不足TCD报告的操作者不懂得TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了。我们在神经科和TCD操作者中正在积极纠正这些错误，但还有很长的路要走。下面我简单阐述一下TCD为什么不能诊断脑供血不足。
TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度。错误的TCD诊断报告就是操作者根据检测到的血流速度减慢而诊断脑供血不足。但血流速度和通过血管内的血流量是两个不同的概念。速度的单位是cm/s，即单位时间内流动的距离，而流量的单位是ml/s，即单位时间内流动的体积，计算体积的时候一定要有面积。但TCD只能检测到速度，而不能检测流量。譬如同样的血流速度，如果动脉管径的粗细
晕后循环缺血与神经科诊断误区-高山
