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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号： 施工单位:XXXX 建设单位：XXXX 工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：钢筋机械连接接头 规格：XX 产地：XXXX 样品数量：3个接头 代表批量：500个以内 原检编号/炉批号： XXX检验类别：委托 样品历史及概况：随机取样 检验目的及项目：抗拉强度 检测依据：JGJ 107-2010 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址: 联系电话：XXXX 样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注：（随机截取 取样长度：（350~500）mm 委托时注明接头等级 XXXX处必须填写） 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号： 施工单位:XXXX 建设单位：XXXX 工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：水泥 规格：XX 产地：XXXX 样品数量： 12kg 代表批量：袋装200t/散装500t原检编号/炉批号：XXX 检验类别：委托 样品历史及概况：用于C30混凝土 检验目的及项目：标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度 检测依据：GB 175-2007 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址: 联系电话：XXXX 样品状态：灰色，粉状无结块 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注：委托时需注明水泥品种及强度等级 XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位：武警河北省总队日期：2016年7月13日 统一编号： 施工单位:河北道城工程建设有限公司 建设单位：武警河北省总队 工程名称:武警河北省总队公寓房改造项目 使用部位：屋面防水 样品名称：弹性体改性沥青防水卷材 规格：G/PY/PYG I型/II型（厚度）产地：定州市 样品数量：1组（1m×1m）代表批量10000㎡原检编号/炉批号：检验类别：委托 样品历史及概况：随机取样 检验目的及项目： 拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性 检测依据：GB 18242-2008 见证单位: 见证人： 联系单位地址: 联系电话： 样品状态： 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注： 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人： 委托人: 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号： 施工单位:XXXX 建设单位：XXXX 工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：粉煤灰 规格：I/II级 产地：XXXX 样品数量：2kg 代表批量：最大200t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托 样品历史及概况：用于C**混凝土 检验目的及项目： 细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳 检测依据：GB/T 1596-2005 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址: 联系电话：XXXX 样品状态： 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注： XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号： 施工单位:XXXX 建设单位：XXXX 工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：水泥（混合）砂浆配比 规格：M5 产地： 样品数量： 1组 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托 样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取12kg） 砂子：规格、产地、原检编号（取45kg） 其他（外加剂、保水增稠材料等）：规格型号、生产厂家、原检编号 稠度要求： mm（或者提供施工时间的砌体种类，如蒸压加气块） 检验目的及项目： 每立方米用量 检测依据：JGJ/T 98-2010 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址:XXXX 联系电话：XXXX 样品状态： 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注： XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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实验室委托单填写模式
