湖南省特药使用申请表

湖南省特药使用申请表

文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

湖南省大病保险特药使用申请表 申请日期： 年 月 日 姓 名 医保卡号 身份证号 人员类别 参保属地 就诊医疗机构 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 申请使用 特药名称 性 别 年 龄 联系电话 职工医保□ 居民医保□ 新农合医保□ 市 区（县） 工作单位 相片 特药协议药店 申请依据： 特药用法用量： 责任医师签章： 医院盖章： 确诊时间 年 月 日 医疗机构意见 年 月 日 医保经办机构（大病保险承办机构）意见 经办人： 医保经办机构 （大病保险承办机构）盖章： 年 月 日 注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。 2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。