冠脉非梗阻型心肌梗死的病理机制及临床对策（完整版）
近年来，越来越多的患者临床上诊断急性心肌梗死，冠脉造影却表现为正常，或者轻微狭窄；被诊断为“冠脉非梗阻型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary artery ，MINOCA）”。参考ESC及AHA立场文件，MINOCA的诊断标准符合以下条件：（1）心肌梗死，诊断标准按照2018年全球心肌梗死统一定义；（2）冠脉造影罪犯血管狭窄程度小于50%；（3）急性表现没有临床明显的特定原因，比如心动过速、低血压、贫血、甲状腺危像等可因供需矛盾失衡而引起2型心梗者。
1. MINOCA患者的发病机制
MINOCA是一种具有不同病因的综合征，其特征是临床表现符合急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI），而冠脉造影显示冠状动脉轻度狭窄或无狭窄，占所有AMI的10%[1]。MINOCA机制不明，目前被分类为心外膜源性（痉挛或造影无法显示的斑块不稳定）或者微血管性（如Takotsubo心肌病、心肌炎、微血管痉挛、微栓塞等）[2]。为了弄清楚可能的机制，指南推荐腔内影像学应用于MINOCA患者，因OCT有较高的分辨率而优先推荐[3]。
动脉粥样硬化斑块为炎性病变，其破裂引起心梗的机制已经广泛接受
[4]，这里不再赘述。值得关注的是“斑块侵蚀”病变，这是与斑块破裂不同的概念，这一概念的提出是基于ACS患者的OCT发现。斑块侵蚀被定义为没有破裂迹象的管腔面附近的血栓形成。斑块侵蚀的机制不清，可能与内皮细胞凋亡以及内皮细胞与细胞外基质的接触降低有关[5]。腔内影像学研究发现超过40%的MINOCA患者存在斑块破裂或者斑块侵蚀[6]。斑块侵蚀的危害正在逐步被披露：一方面，其可诱发冠脉痉挛，而严重的冠脉痉挛可致冠脉血流骤降，而致心肌损伤甚至坏死；另一方面，斑块侵蚀同斑块破裂一样可诱发血栓形成，堵塞冠脉致AMI发生。对心脏性猝死患者的冠脉尸检发现，斑块侵蚀所引起的冠脉血栓形成与心脏性猝死相关[7]。
自发冠脉夹层（Spontaneous Coronary Artery Dissection, SCAD）是近年来发现的冠脉病理现象。推测其内通过不同途径引起MINOCA的发生：首先，内膜冠脉夹层或内膜下血肿使冠脉处于激惹状态，易于发生痉挛；其次，夹层内膜断裂，组织因子暴露，易于诱发血栓形成；另外，若内膜片完全堵塞血管可至血流中断。SCAD本身发生机制不明，研究显示其多发于没有心血管危险因素的年轻女性，由于激素所致的内膜-中膜组分的改变可能参与其中，部分患者同时存在纤维肌性发育不良现象；焦虑、抑郁或者神经心理疾患病史等为其危险因素[8, 9]。有研究认为中国人冠脉自发夹层往往与动脉粥样硬化有关，且男性多于女性[10]。
钙化结节是斑块破裂的非常少见的原因，亦可能为引起MINOCA的
原因。研究显示微钙化可以放大纤维斑块表面的机械应力，导致斑块破裂[11]；钙化结节内血栓形成被认为AMI的病因[12]。
鉴于MINOCA患者冠脉造影的局限性，而OCT则可获得更多细微信息因而，腔内影像学尤其是OCT看起来是必须的。腔内影像学检查有助于探测到冠脉造影所无法发现的冠脉病变，查明可能的发病原因，从而为针对性的治疗提供依据。2019年美国心脏病学会立场文件中，MINOCA诊断“红绿灯”序列推荐应用冠脉腔内影像学手段寻找发病的具体原因[3]。
2. MINOCA患者的管理
2.1 综合管理
MINOCA预后存在诸多风险，其病因不同，预后差别也大[13]。治疗的关键在于澄清基础病因，并进行个体化精准管理[1]。MINOCA的管理目前缺乏循证医学证据，然而，制定个体化的治疗策略仍然重要。包括以下方面：（1）紧急支持治疗；（2）病变诊断，病因评估；（3）心脏保护治疗；（4）病因治疗[3]。
多数MINOCA患者以胸痛为首发症状，但仍有一些患者可能表现为恶性心律失常及猝死，这些患者往往需要紧急支持治疗，比如电除颤，心肺复苏等。心脏保护或者二级预防主要包括：他汀、β阻滞剂、ACEI/ARB、
双抗血小板；目前针对MINOCA的这些治疗的临床获益仍然缺乏证据级别比较高的研究支持；SWEDENHEART 注册研究纳入9138名MINOCA患者，结果显示， 4.1年后随访，他汀以及ACEI/ARB应用的患者与更低的事件发生率有关，β阻滞剂应用有事件降低的趋势，而双抗血小板治疗则与事件低发生率无关[14]。
2.2 针对冠脉具体病变的处理
斑块破裂及斑块侵蚀需要按照急性心肌梗死指南的要求进行治疗，双联抗血小板治疗（DAPT）1年，而后终生单抗治疗；尽管狭窄程度不重，仍然推荐他汀进行治疗。PCI对于此类患者的治疗仍存在争议，目前倾向于优化药物治疗，不常规推荐支架治疗[3]。EROSION研究[15]显示由斑块侵蚀病变所致的ACS患者中，92.5%的患者通过双抗血小板治疗，1年无心血管事件。但一部分患者，经过谨慎治疗观察，疗效不满意，或者存在较高的风险者，也可适当采用PCI治疗。
针对自发冠脉夹层所致MINOCA，研究显示血运重建治疗与保守治疗的临床预后并没有差异。支架置入有导致夹层扩大之嫌，血运重建患者往往有较高的手术失败风险以及再次血运重建的风险，因此推荐必须权衡临床以及造影结果，进行个体化治疗，绝大多数患者应该采用保守治疗[16-18]。保守治疗药物推荐β阻滞剂以及单抗血小板治[19]。但是，仍然有一部分患者可能需要进行血运重建治疗，是否进行血运重建取决于临床状态以及累及冠脉，若患者表现为持续胸痛、心肌缺血、心电图ST改变、
血流动力学不稳定，或冠脉完全闭塞者，或夹层累及左主干、LAD、LCX及RCA近段者，则需要尽快介入干预[16, 20, 21]。
针对冠脉痉挛，目前认为是多种因素所致的继发改变，推荐钙拮抗剂，以及其它的冠脉解痉药物，如硝酸酯类，尼可地尔等。如前所述，冠脉痉挛患者往往存在较高的风险，因此，抗痉挛药物治疗非常重要，而且不轻易停药；研究发现停用钙拮抗剂是其预后不良的一个危险因素[22]。另外，还需要关注心理因素带来的影响，必要时抗焦虑治疗。
总之， MINOCA患者的冠脉病变，包括斑块侵蚀、斑块破裂、钙化结节以及冠脉血肿等，这些病变可能通过诱发冠脉痉挛或冠脉血栓，进一步导致心肌梗死。按照共识及指南推荐[20, 23, 24]，根据患者具体发病因素进行相应的治疗。通常不进行支架置入治疗。但是，为了诊断以及预后判断，指导临床个体化治疗，往往需要OCT检查。若发现为斑块破裂或侵蚀所致，则予以阿司匹林、他汀、β阻滞剂以及ACEI/ARB类；若冠脉痉挛所致，则予以钙拮抗剂、抗痉挛药物如硝酸酯类或尼可地尔；若自发夹层者，则予以阿司匹林、氯吡格雷、β阻滞剂等。
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