甲状腺毒症相关疾病的彩超检查表现
烟台市莱阳中心医院内分泌科（265200 山东莱阳） 赵鹏飞 莱阳市第二人民医院内科（265202 山东莱阳） 孙梦菊
关键词 甲状腺毒症 彩超检查 甲亢
甲状腺毒症根据是否由甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起，分为甲亢和非甲亢两种类型[1,2]（表1）。由于甲状腺毒症的发病率日渐增多和彩超检查的广泛应用，本文结合相关文献对其彩超表现进行分析。
表1：甲状腺毒症常见疾病
类型
疾病
1. 弥漫性毒性甲状腺肿 2. 多结节性毒性甲状腺肿 甲 亢 类 型
3. 甲状腺自主高功能腺瘤 4. 碘源性甲亢 5. 新生儿甲亢 6. 滤泡状甲状腺癌 7. HCG相关性甲亢 8. 垂体TSH腺瘤 非 甲 亢 类 型
1. 桥本氏甲状腺炎 2. 亚急性甲状腺炎 3. 散发性无痛性甲状腺炎 4. 产后甲状腺炎 5. 药源性甲亢 6. 卵巢甲状腺肿伴甲亢
T3 T4 TSH TG TPO TRAb ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
＋ － － － － － － － ＋ － ± ± － －
＋ － － － － － － － ＋ － ± ＋ － －
＋ － － － ＋ － － － ＋- － － － － －
131I
注
↑ ↑ ↑orN ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
早期 早期 早期
注：T3：三碘甲状腺原氨酸，T4：甲状腺素，TSH：促甲状腺激素，TG-Ab：甲状腺球蛋白抗体，TPO-Ab：甲状腺过氧化物酶抗体，TRAb：促甲状腺激素受体抗体，131I：摄131I率，↑：升高，↓：降低，↓↑：不定，N：正常，＋：阳性，－：阴性，±：弱阳性。
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赵鹏飞 烟台市莱阳中心医院内分泌科（265200 山东烟台） 孙梦菊 莱阳市第二人民医院内科（265202 山东烟台）
赵鹏飞，男，1971年9月生，硕士，内分泌科副主任、副主任医师，山东省烟台市莱阳中心医院内分泌科，265200，手机：13963820706，E-mail：1198507368@qq.com；
1毒性弥漫性甲状腺肿[3]、新生儿甲亢[4]和垂体性甲亢，三者的甲状腺声像图表现相似。
1.1毒性弥漫性甲状腺肿(GD)是引起甲亢症最常见的病因，属自身免疫性甲状腺疾病。
1.2新生儿甲亢极少见，大部分为妊娠期患GD的妇女未得到妥善治疗时因母体的TRAb通过胎盘进入胎儿体内导致分娩的新生儿发生甲亢，甲状腺自身抗体阴性。部分患儿甲状腺不肿大。随着来源于母体TRAb的降解，即使不经治疗，其甲亢症状也多在出生后1～3个月自行缓解且无复发。
1.3垂体性甲亢又称继发性甲亢即促甲状腺激素分泌过多引起的甲亢，分为2种类型。
1.3.1垂体TSH瘤[5]：临床少见，可伴胫前粘液性水肿、肢端肥大或泌乳闭经，血TSH、摄131I率均高于正常。垂体瘤切除或放疗后甲亢症状消失。
1.3.2选择性垂体型甲状腺激素抵抗综合征[6]：本病罕见，特征为垂体对甲状腺激素负反馈不敏感，而外周组织对甲状腺激素反应正常，甲亢症状明显，血TSH升高，无垂体TSH瘤的存在。
甲状腺声像图：甲状腺弥漫性、对称性增大，包膜规则，未经治疗者腺体回声均匀减低，病程长、反复发作者，腺体回声正常或稍强。腺体内血管增多、扩张，可见多个管状无回声区，腺体弹性好，探头挤压后回声减低区回声增强和范围缩小。彩色多普勒血流显像（CDFI）示腺体内呈密集粗大的树枝状、网络状、鲜艳明亮似火苗状改变，如一片火海，弥漫性肿大者称为“火海征”，呈局限性分布时称为“海岛征”，系甲状腺血管丰富、扩张，腺体增生活跃所致。甲状腺上、下动脉增宽（一般<2 mm），血流速度明显增快，收缩期峰值流速（PSV）多超过70~90cm/s（正常20～40 cm/s）。经治疗后甲状腺内血流信号明显减少。
2毒性多结节性甲状腺肿又称结节性甲状腺肿伴甲亢[7]，是一种常见于50岁以上的在非毒性多结节性甲状腺肿已存多年基础上发生的甲亢。
甲状腺声像图：两侧叶呈不对称性增大，内见多个大小不等的结节，包膜不完整，边界不清，内部回声不均匀。部分结节退行性变伴出血、囊性变、坏死和钙化等。CDFI：甲状腺内血供多丰富，且不均匀，可出现火海征或海岛征，甲状腺上动脉增宽，PSV增快。结节内出现丰富的高速血流信号。
3 甲状腺自主高功能腺瘤又名毒性甲状腺腺瘤[8]，主要分为滤泡状腺瘤和乳
头状腺瘤，以前者多见，腺瘤生长缓慢，约20%属高功能性而引起甲亢。
甲状腺声像图：甲状腺内圆形或椭圆形肿块，边界清楚，包膜光滑完整。滤泡状腺瘤内部呈现均质低回声，乳头状腺瘤回声稍强，合并囊性变时为无回声，边界光滑完整，后壁回声增强。腺瘤周围甲状腺组织正常，在腺瘤和正常甲状腺界面可出现2~3mm的声晕或晕环。CDFI：瘤体周边的晕环处见较丰富的动静脉血流信号包绕，呈环状分布，并有小分支进入团块内部，血流信号分布不均，甲状腺上动脉PSV正常或轻度增高，舒张期流速增高。
4 滤泡性甲状腺癌[9]，临床上罕见，高分化的滤泡性甲状腺癌能分泌甲状腺素，与正常甲状腺组织比较，虽然大部分肿瘤摄碘和产生甲状腺素的能力均较低，但因肿瘤体积较大分泌多量甲状腺素而表现为甲亢。
甲状腺声像图：癌瘤边界不整，边缘不光滑，界限不清，呈锯齿状，内部呈不均质低回声，出现细小、微粒状的强回声钙化点，具有特异性。癌瘤较大时出现坏死或囊性变，局部呈无回声区。侵犯周围小血管时见血管内癌栓，侵犯颈部淋巴结时淋巴结肿大。CDFI示肿瘤周边见环绕血流，瘤体内新生血管形成，血管结构紊乱，走行扭曲扩张，呈湍流频谱，血流丰富，走向均不规则，流速较高，典型者呈“彩球样”，有动静脉漏现象。
5 碘源性甲亢[8]、卵巢甲状腺肿伴甲亢[9]、药源性甲亢[10]，三者彩超表现相似。
5.1碘源性甲亢简称碘甲亢(IIH)、碘致甲状腺毒症 (IIT)指摄入过量的碘引起T3、T4 的合成与释放增多而导致的甲亢。包括含碘多的食物、造影剂、药物如胺碘酮等，导致甲亢的原因与高碘导致甲状腺素合成增加和药物对甲状腺实质的直接毒性反应有关。特征性表现为甲状腺摄131I率多数明显降低，甲状腺显像差，血促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验低或无反应。碘甲亢停碘后大多数病例甲亢症状会自行好转或自愈。
5.2卵巢甲状腺肿伴甲亢指卵巢畸胎瘤中以成熟的甲状腺组织为唯的或占优势的肿瘤，临床上可出现腹水、胸水及卵巢肿块，有少数患者发生甲亢，多同时存在毒性多结节性甲状腺肿或GD，故认为卵巢甲状腺肿伴甲亢是甲状腺肿和卵巢甲状腺肿两者分泌甲状腺激素过多的共同作用，只有当卵巢甲状腺肿形成较大的自主性高功能结节时，才会单独形成甲亢。本病治疗则以手术切除卵巢甲状腺肿为主。
5.3药源性甲亢又称伪甲亢，是指由于大量服用甲状腺激素或动物的甲状腺组织引起的甲状腺毒症。只要停服或减服甲状腺激素，甲亢症状即逐渐减轻直至消失，一般约需2~4周。
甲状腺声像图：无特异性，主要与甲状腺原发病有关，甲状腺大小正常或轻度肿大，部分有结节，数目及大小不定。CDFI示由于甲状腺激素合成增加者，腺体内血流正常或增加；由于卵巢甲状腺肿的功能自主性，使甲状腺本身功能受到抑制或由于碘导致的甲状腺细胞损伤者腺体内血流减少甚至无血流。
6 HCG(绒毛膜促性腺激素)相关性甲亢[11] 人类HCG和TSH均由普通的α-亚单位和激素特异性的β-亚基非共价键结合而成，其α-亚基相同，β-亚基、三维结构和受体相似，这种相似性是HCG与TSH受体交叉反应的基础，故HCG具有微弱“TSH样”活性，当大量HCG升高时引起甲亢，分为以下几种情况。
6.1 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）又称妊娠剧吐性短暂甲亢( THHG)指发生在妊娠早期妊娠剧吐时的甲亢。患者妊娠前无甲亢病史、症状与体征，当HCG在妊娠三个月达高峰时出现T4、T3升高，TSH降低，甲状腺无阳性体征，多为一过性，多不须用抗甲亢药物，有助于与妊娠Graves病的鉴别。
6.2 异位TSH综合征[12]：有些甲状腺以外的疾病如葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸胚胎瘤、支气管癌、胃肠道及血液系统肿瘤、前列腺癌、乳腺癌及子宫癌等，能分泌大量HCG兴奋甲状腺造成甲亢。血中HCG水平增高，TRH兴奋试验表现低反应或无反应曲线，甲状腺正常或仅轻度增大。
甲状腺声像图：无特异性，甲状腺不肿大或轻度肿大，结节数目及大小不定。CDFI示甲状腺内血流多增加，血流速度增快，PSV达70mm/s，较Graves病稍慢。
7亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎和散发性无痛性甲状腺炎，这三种疾病属于破坏性甲状腺毒症，典型病例临床表现及彩超有相似之处，亦有不同之处，典型病例临床均分为3期：甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
7.1亚急性甲状腺炎[13]（SAT）即亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性疼痛性甲状腺炎，甲状腺毒症期时甲状腺一侧或两侧明显肿大压痛，部分有放射痛。因炎症破坏致滤泡细胞释放甲状腺素引起血清T3、T4水平增高而摄131I率降低呈“分离现象”。 此期血沉明显增快。甲减期由于甲状腺滤泡内储存的激素逐渐耗竭而出现甲减。此期摄131I率逐渐回升。恢复期时甲状腺肿消失，炎症好转，T3、T4 、TSH及摄131I率恢复到正常。
7.2产后甲状腺炎[14](PPT )指女性妊娠前无甲状腺功能异常病史，分娩或流产后1年内出现的一过性或永久性甲状腺功能异常，系自身免疫诱导的亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺自身抗体阳性，尤其以TPOAb升高为主。
7.3散发性无痛性甲状腺炎[15](SPT)即无症状性甲状腺炎，寂静性甲状腺炎，系指非分娩或流产后1年内发生的无痛性甲状腺炎，其命名因甲状腺无疼痛有别于亚急性甲状腺炎或产后甲状腺炎。
甲状腺声像图：根据病程可将其声像图分为3期。早期(急性期)： 双侧甲状腺轻-中度普遍性肿大或单侧局限性肿大，内见片状或带状低回声区，边界模糊不清，形态不规则，有腺瘤样改变，探头加压时亚急性甲状腺炎压疼明显，部分颈部淋巴结肿大；而散发性无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎压之多无疼痛感。CDFI显示病灶周围血流信号丰富，而其内常无血流显示或仅有零星点状血流显示。中期：声像图表现病灶区域缩小，探头加压亚急性甲状腺炎疼痛减轻或消失，CDFI仍显示丰富血流信号。恢复期：由于淋巴细胞和浆细胞的浸润及一定程度的纤维化增生，超声显示甲状腺内不均匀的回声增强或出现钙化强回声，压痛消失，CDFI无异常血流信号。有时在早、中期出现“火海征”而出现漏诊和误诊。
8 桥本氏甲状腺炎(HT)[3,16]即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，本病的特征和最有意义的诊断指标是存在高滴度的TPOAb和TGAb，高于Graves病。典型病程分为3期：(1)隐性期：无甲状腺肿或轻度甲状腺肿，TPOAb等阳性，甲功正常，多于查体时发现；少数病例伴有甲亢称为桥本甲状腺毒症。(2)甲减期：临床出现亚临床甲减或显性甲减，甲状腺轻中度肿大，质地坚韧。(3)甲状腺萎缩期：临床显性甲减，甲状腺萎缩。
甲状腺声像图：(1)隐性期：甲状腺大小正常或弥漫性轻中度肿大，包膜清晰完整，双侧腺体弥漫性回声明显减低。CDFI显示甲状腺内血流增加，呈“火海征”，PSV值显著升高。当伴有甲亢时，这种表现更为明显，接近于GD。(2)甲减期：甲状腺弥漫性中度肿大，腺体多回声减低，结构粗糙，呈或粗或细的网格样改变。此期尽管甲状腺功能已经减低，但CDFI显示甲状腺内血流仍呈“火海征”，PSV值升高，仅在程度上低于GD。(3)甲状腺萎缩期：甲状腺体积缩小，回声不均，CDFI显示血流区不增加甚至减少，PSV值亦随之下降。
总之，临床上甲状腺毒症的患者很多，结合其彩甲状腺超检查往往有助于诊断。
甲状腺毒症及相关疾病彩超表现分析
