附件1
苏州市养老评估机构登记表
编号： 机构名称 机构地址 负责人姓名 服务电话 拟评估区域 姓 名 评估员 市（区） 民 政 局 审批意见 市民政局 备案记录 机构使用面积 出生年月 性别 联系电话 上岗证编号 备案时间： 年 月 日 材料接受人签字： 注：该表一式两份，一份报苏州市民政局备案，一份市区民政部门存档。
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附件2
苏州市养老评估机构撤销备案表
序号 机构名称 地 址 编号 撤销原因 填表人： 联系电话：
民政局
年 月 日
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附件3
苏州市养老服务需求评估申请表 姓 名 评估编号 评估原因 身份证号 社保卡号 文化程度 婚姻状况 医疗费用 支付方式 性 别 1男2女 □ □□□□□□□□ 评估日期 □□□□年 □□月 □□日 1首次评估 2复检评估 3持续评估 4变更评估 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 宗教信仰 0无 1有 □ □□□□□□□□□ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□/□ 1城乡五保 2低保或低保边缘 3市级以上劳动模范 4重点优抚对象 申请对象 5归国华侨 6“二无”困难老人 7无子女照顾或子女残疾的困难老人 8独生子女家庭对象中的困难老人 9其他 □/□/□/□ 慢性疾病 高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他： □恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。 □急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术 疾重大疾病 □冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎 □危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血 □系统性红斑狼疮 病□慢性再生障碍性贫血□血友病 诊痴呆 0无 1轻度 2中度 3重度 □ 断 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感精神疾病 性障碍 5癫痫所致精神障 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 康复状况 1很差 2差 3普通 4好 5非常好 □ 跌倒 近30走失 天内噎食 意外事件 自杀 其他 申请养老 服务需求 居住地址 户籍所在地 住宅电话 代理人姓名 代理人地址 固定电话 社区(村) 养老机构 初审意见
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 □ 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 □ 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 □ 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 □ 居家养老：1生活照料 2助餐 3助浴 4医疗保健 5紧急救助 机构养老：6自理 7介助 8介护 □/□/□/□/□ 市（区） 街道（镇） 社区（村） 幢（号） 市（区） 街道（镇） 与申请人关系 手机号码 （盖章） 邮政编码 手机号码 市（区） 街道（镇） - 3 -
负责人： 联络电话： 年 月 日 附件4
苏州市老年人养老服务需求评估报告
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申请人姓名： 身份证号码： 家庭住址： 联系人姓名： 联系电话：
评 估 编 号： 市（区）民政局印制 二〇 年 月 日
老年人养老服务需求评估表
1.身体状况评估表
日常生活活动评估 进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 洗澡 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 大便控制 □分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 □分 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 5分， 可自己独立完成 □分 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、□分 拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 10分，可控制大便 ，或需要他人提示 □分 5分， 偶尔失控（每周<1次）0分， 完全失控 10分，可控制小便 小便控制 □分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
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苏州市民政局文件-Suzhou - 图文
