.
附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称： 统计期间：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任签字： 用药病人信息 通用名 病历号 主要诊断 药物用法 感染性疾使用前是否是否紧急情处方医师 病科科是微生物送检 况下使用 否会诊 美罗培 南 123456 支气管扩 500mg/q12h 是 合并感染 是 否 某 20170103 王某 处方时间 审方 药师 用药信息 .
.
附件3
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表
医疗机构名称：
责任责任人 部门 职务 联系地址 邮编 办公 传真 电子 手机
.
.
附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标
医疗机构名称： 医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院； □精神病医院； □妇产（妇幼保健）医院
数值 序号 指标 公式（或释义） 是否能统计 （能的打“√”，不能的打“×”） 备注 抗菌药物品1 种、品规数量要求 抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数 同一通用名称抗菌药物 注射剂型
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不.
.
得重复采购 口服剂型 具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 头霉素类抗菌药物品规（应≤2个品规） 口服剂型（应≤5个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）品规） 类抗菌药物品规 注射剂型（应≤8个品规） 碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规（应≤3个品规） 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应≤4个品规） 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应≤4个品规） 深部抗真菌类药物品种（应≤5个品种） 特殊使用级抗菌药物使用量占比 2 住院患者特殊使用级抗菌药物使用率 .
.
住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度 注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数 同期出院急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比 住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率 住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度 注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数 同期出院.
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表
