医养结合模式的现状及发展
中国“医养结合”模式现状及发展综述
摘要
为了解国内医养结合研究动态，文章对医养结合养老服务的相关研究进行综述，主要从必要性及意义、模式、实施困境和发展对策四个方面展开。通过研究发现，学界普遍认为，就我国老龄化现状、家庭变迁、老年人实际需求而言，医养结合势在必行。目前主要存在四种运行模式，即内设模式、转化模式、合作模式、输出模式，从国际发展经验来看，输出模式是我国未来探索的重点。各模式在实施过程中面临理念、制度、政策、人才等制约因素，在实践中应因地制宜、因势利导，从供给主体、顶层设计、服务延伸、队伍建设等方面进行突破。今后研究应更加重视方法的综合、多元视角的引入以及研究内容的延伸。
关键词：医养结合；养老模式；综述
人口老龄化及其所伴随的健康问题对现行养老模式带来了严峻挑战，传统居家养老及医养分离的机构养老模式已无法满足我国人口快速老龄化的需求。对我国部分失能和完全失能老人而言，除生活供养外，更需要医疗保健的照顾，在这一社会背景下，在老年人照顾方面，养老联手医疗服务已成为政策倡导的趋势。近几年来，随着政策推动及部分地区的实践探索，学界对于医养结合的关注越来越普遍。
一、医养结合养老服务研究的现状
国内关于“医养结合”这一概念的研究是在“健康老龄化”理念的推动下开始的，针对人口老龄化发展趋势及其对经济社会发展、老年人健康所带来的影响。1995年10月，在全国老年医疗保健与社会发展研讨会上，邬沧萍教授以《健康老龄化的科学含义和社会意义》为主题作了会议报告（耿爱生、杨文娴，2014），认为“健康老龄化”不仅是一种医疗保健目标，更有丰富的社会文化内涵，应当从社会学的角度加以诠释（邬沧萍、姜向群，1996）。此后，诸多学者从社会学的角度关注老年人健康状况与养老模式之间的关系。刘宏（2005）认为，养老模式是影响中国老年人健康的关键因素，经济与生活均独立的老年夫妻有最明显的健康优势和主观幸福度优势，而依靠子女供养或政府补助的独居
养老模式对老人健康和幸福最不利。王德文（2004）、吕林（2011）等人认为，社会养老的老年人身心健康状况明显劣于家庭养老的老年人。另一方面，生活自理与否是影响老年人养老模式选择的关键因素，健康状况良好的老年人更愿意选择家庭养老（段小刚，2012），反之则机构照顾需求更大（刘红，2009）。正是在此研究的启发下，学界对于“医养结合”这一结合老年人养老服务与健康照顾的研究主题逐渐明确。针对传统家庭养老模式功能的变迁（即家庭小型化导致家庭养老功能的弱化），郭东等人（2005）认为，只有向社会化养老过渡，引入“医养结合，持续照顾”的理念，才有可能应对我国日益严重的人口老龄化挑战。其研究是医养结合养老服务研究的萌芽，但此后很长一段时间，与全国各地医养结合养老服务的突破性尝试相比，相关研究并没有得到学界的重视。2005-2009年，该主题的研究零星在机构养老、社区养老等文献中提及，并未作为专题进行研究。
二、医养结合养老服务研究的内容
1.医养结合的内涵
对于医养结合的内涵，学界的分歧点主要是在“医”“养”所指涉的具体服务内容及其关系的差异上。部分学者认为，医养结合是医疗资源融入养老领域，应该以养为主、以医为辅（沈连法，2015）；而部分研究者认为，应以医为主，养为补充（袁晓航，2013）。从医养结合养老服务的兴起背景及政策的制定初衷来看，养老中融入医疗服务的目标最终是为了强化养老功能，是满足老年人多元需求的一项具体措施。因此，对于该模式中“医”“养”关系的认识，应始终把“养”置于首位。就其所包含的内容而言，医养结合养老服务中的“医”包括健康管理、长期照护和临终关怀。这与普通意义上的“医”是有区别的，医院的“医”主要目标是为了治愈，而养老的“医”主要目标是为了健康管理和长期照护（吴玉韶，2015）。另外，部分学者认为，医养结合养老服务就是养老院与医疗机构的结合体（赵艺，2014；纪娇、王高玲，2014）；而大多数学者认为，医养结合服务的提供方除了养老机构和各级医院外，社区卫生服务中心和社区居家养老服务中心也是重点之一（黄佳豪，2014；刘华，2014）。从国外的发展经验、老年人的实际需求、服务的辐射范围以及该模式的发展来看，笔者比较认同从广义角度对这一概念的内涵加以理解和界定。
2.医养结合养老服务的必要性及意义
针对医养结合养老服务必要性及意义的研究较多，目前的共识主要是：一是我国老龄化伴随着严重的高龄化趋势，失能、半失能老人的数量逐年递增，对医疗卫生服务提出迫切的要求；二是从社会变迁的角度来看，家庭的小型化、空巢化现象使得传统家庭养老功能不断弱化，随着老年人健康状况的不断恶化，现代家庭往往无力承担照护的重担，急需医疗卫生服务强化养老功能；三是传统的养老机构医疗服务水平较低，无法满足基本就医需求，医养结合能进行有效弥补；四是医养结合照护体系是建设覆盖城乡医疗服务体系的重要环节，有利于优化医疗与照料服务质量；五是该模式的发展可以帮助老年人实现身体、心理与社会功能的完美状态，即“健康老龄化”，因此具有推动健康老龄化实现的重要特征（符美玲，2013；黄佳豪、孟昉，2014；刘华，2014；王贇，2015；耿爱生，2015）。
3.医养结合养老服务的困境分析与应对策略研究
（1）医养结合养老服务的困境分析。随着各地医养结合养老服务实践的深入，阻碍其发展的制约因素也逐渐出现并引起了学界的重视。现有研究主要是从内外两方面的处境进行阐述：内部困境包括医护人员的紧缺、专业性不足以及服务层次尚待提升等方面；外部制约因素包括制度支持力度小、养老服务保障体系功能分层和衔接不完善、多方协作效果不明显、资金投入不足、多头管理等问题（袁晓航，2013；刘华，2014；赵艺，2014）。赵晓芳（2014）对医养结合推进的制约因素进行了分类，包括四方面：理念制约，即现阶段医养结合养老服务依循的逻辑基础是补救型，以养老和医疗机构的经济利益为驱动；政策制约，即医养结合养老服务存在医疗保险制度报销的限制；制度制约，主要体现在公办养老机构服务对象出现偏离，而民办养老机构发展面临诸多障碍；人才制约，专业的医护人员不足是制约医养结合养老服务发展的另一个重要因素。上述四类制约因素给医养结合养老服务的常态化发展带来了巨大挑战。
（2）医养结合养老服务的发展策略研究。医养结合发展的对策研究，即针对现阶段所存在的问题寻求解决策略，进而推动医养结合养老服务的发展。从现有研究看，目前对于医养结合养老服务发展策略的研究主要体现在供给主体、顶层设计、服务延伸、队伍建设等方面。供给主体方面，针对目前供给主体积极性不高、单一的问题，张旭认为，应积极探索建立社会力量参与机制，提高
养老服务的专业化水平；黄佳豪、孟昉认为，应提高供给主体的积极性，完善服务方式。由此可见，社会与政府力量通力合作，共同营造充满活力、专业的市场氛围是未来医养结合养老服务的发展方向。顶层设计方面，研究者普遍认为，政府应积极发挥主导作用，建立和完善医养结合服务法律法规和政策支持。具体操作层面，童立纺（2015）等人认为，真正的医养结合是实现老人的医疗服务享受到国家统筹医疗保险报销这一目标；刘华（2014）在前者的基础上建议应建立相应的退出机制及相关养老行业标准。由此可见，关于医保结算的问题是未来医养结合养老服务需突破的瓶颈。服务延伸方面，袁晓航（2013）提出医养结合养老服务下一步的发展策略，即面向农村地区的模式推广服务普及到家庭病床和社区服务供给中，实现与居家、社区养老模式的兼容和衔接。刘华（2014）更是针对实施路径提出建立养老机构与社区卫生服务中心的合作、加快家庭医生制度建设的建议。从二者的建议可知，未来医养结合养老服务不仅是加强养老机构与医疗机构的对接，农村地区、城市社区也应纳入其规划体系，形成全面辐射的格局。队伍建设方面，医护人员紧缺是制约我国医养结合养老服务发展的瓶颈问题，众多学者认为应鼓励和支持高校、职业院校开设老年医疗护理专业，建立老年医护人员职业发展体系。
三、医养结合养老服务的研究展望
从以上分析可知，关于医养结合养老的研究尚需在研究领域、研究内容的创新性及深度、研究的理论视角以及研究方法上进行拓展与丰富。
1.研究方法的综合
定性研究与定量研究、个案研究与比较研究相结合。在今后的研究中，要注重定量研究与定性研究方法的结合，定性研究能够对医养结合的各类模式及实施状况进行深入、细致的剖析，以使研究者们对各种模式有详细的了解；定量研究能从总体视角对医养结合的实施情况进行宏观、量化、客观的描述，两者的结合有助于研究者形成对该模式由点到面的把握，并提升研究的解释力与科学性。同时，还需要将个案研究与比较研究相结合，个案研究能够对典型个案进行深度探索，但其存在一定的局限性，要对该领域进行全面研究还需要借助比较性研究方法。具体而言，要加强对国内与国外、国内不同区域、不同群体、不同医养结合养老模式进行全方位比较。
医养结合模式的现状及发展
