工作。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。 查阅上年度相关资料。 查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师的培训档案。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。 抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。 5 6 4 4 5 第三章 临床科室建设（165分）
评价指标 3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。 ★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分） 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 评价方法 评分细则 分值 3.１.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、查阅相关资料，并实地考查。 每少1个科室，不得分。 室，科室命名规范。（20分） 皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病7 实地考查。 医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。 10 不符合要求，不得分。 实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。 查阅本年度人事档案。 不符合要求，每人扣1分。 3 5 3 查阅相关资料，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 4 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 抽查5份讨论病例。 查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 5 3 无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。 4 3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。 结和评估，并制定改进措施。3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 （20分） 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 4 4 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查阅评审前3年相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。 4 3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分 4 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分） 3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，查阅1个病种的相关资料。 并制定实施方案。 3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。 未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。 科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 3 7 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。 无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。 3 3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 查阅近一年相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2 4 4 5 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 处方格式及书写符合相关规定。（23分） 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。 抽查近1年20张门诊饮片处方。 实地考查，并抽查3份住院电子病历。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。 未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。 3 3 4 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 抽查近1年20张中成药处方。 无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。 4 4 2 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、现场考核3名中医类别执业医多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分） 师（科室负责人或学科带头 3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分） 人、主治医师、住院医师各1名）。 查阅设备清单，并抽查3种设每个科室抽1种）。 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分） 3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。 查阅本年度中医医疗技术项目清单。 剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。 科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。 中医诊疗设备配置未达12类，每少种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。 每少1项，扣1分。 9 备使用情况（分属于3个科室，一类，扣2分；未达35种，每少一8 10
三级中医医院评审细则(正式印发稿)
