2020围术期用药安全专家共识

2020围术期用药安全专家共识

1.围术期用药安全专家共识编写过程

本次专家共识由中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会麻醉学分会、国家麻醉质控中心、《麻醉安全与质控》共同组织麻醉用药安全方面的专家，以循证医学为依据，参考国内外相关文献，结合我国围术期管理现状，历时 11 个月经过多次专家会议讨论，逐条分析表决确定专家共识内容。

2.围术期用药安全现状

用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面: 用药错误( medication errors，ME ) 和 药物不良反应 ( adverse drug reaction，ADＲ) ，二者具有显著区别。ME 是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于 ME 引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任; ADＲ 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。ME 和 ADＲ 都可能对患者造成伤害，二者是药物不良事件( adverse drug events，ADE) 的重要组成部分。一般而言，医务人员

报告 ADＲ 无需承担相关责任，国家法规也明确规定不得以 ADＲ 为理由提起医疗诉讼。用药安全不仅要关注 ADＲ，更需要降低ME 的发生率，本次组织编写专家共识也以降低 ME发生率为目的。

与 ME 相关的数据触目惊心。调查发现，医疗失误中 ME 所占的比率在欧美国家为 9.1％ ～ 24.7％ 。全球每年因 ME 导致的医疗花费达 420 亿美元，占全球总医疗花费近 1％ ，美国医疗机构每年因 ME 增加数十亿美元的医疗成本，同时造成数千例患者死亡。2017 年 3 月 29 日，世界卫生组织( WHO) 在德国波恩举行的第 2 届全球患者安全部级峰会上发布了第 3 项全球患者安全挑战－用药安全 ( The Global Patient Safety Challenge on Medication Safety) ，这是一项全球性举措，呼吁在未来 5 年内通过多种措施将全球严重、可避免的药物相关的伤害减少 50％ 。

围术期麻醉相关用药与医院其他医疗单元的用药有着明显的区别，主要体现在两个方面: 一是多数情况下在整个用药过程中，仅有麻醉医生参与，包括开处方、药品的准备、配置和给药环节，而缺少了药师、护士等其他人员的监管和核对; 二是麻醉过程中所用的药品通常都是高风险药品，治疗窗较窄、药效强，ME 造成潜在或实际患者伤害的可能性较高。

围术期用药安全的现状不容乐观。有研究表明，院内发现 ME 并且上报的病例中，由药师发现并上报的高达 96. 2％ ，这提示在缺少药师监管的围术期用药过程中，很难及时发现并终止 ME 的发生。既往的数据表明，手术室内的 ME 很常见，全球各地的ME 或者未遂事件的发生率也大致相同，为 0. 36％ ～0.75％ 。我国尚缺乏大样本的统计数据，2013 年国内某大型医院对 24 380 例麻醉进行问卷调查，共 179份问卷报告了 ME，错误发生率为 0. 72％。以上相近的数据提示我们 ME 是一个职业共性问题，也是麻醉医生必须关注的问题。需要考虑的一点是，这些数据的获得多数基于 ME 报告所得，而这种获取数据的方法已经在其他医疗单元关于 ME 的研究中被证明是缺乏可信度的。

可以预见，围术期 ME 的实际发生率可能远高于以上数据。2016 年《Anesthesiology》发表了一篇研究围术期 ME 和 ADＲ 的文献，该研究在一所大型学术医疗中心进行，研究结果显示，在完成的 277 台手术、3671 次用药操作中，共发生193 次( 5. 3％ ) ADE，其中包括 153 例 ME，该研究同时发现，每 2. 2 台手术就会发生一次 ADE。当然，对围术期 ME 的准确发生率尚缺乏高质量的循证医学证据。

围术期 ME 可能发生在整个流程的任一环节。ME 的类型包括药物剂量的计算错误、浓度错误、输注频率错误、给药过程中拿错药物、未按预计剂量给药、输液管路错误、给患者使用了已知可能导致患者过敏的药

物、给药后未冲洗管路等，其中最常发生 的 错 误 为 标 签 错 误 ( 24. 2％ ) 、剂 量 不 当( 22. 9％ ) 、未予药物处理( 17. 6％ ) 等，而最常被错误应用的药物为镇痛药( 20％ ) 、抗胆碱能药( 17％ )和骨骼肌松弛药( 14％ ) 。不幸的是，这些错误通常容易被低估，因为大部分错误并未对患者造成明显伤害，但是我们必须意识到其潜在的巨大危害性。在某些情况下，这些错误会给患者带来致命性伤害，而它们本来是可以通过有效的技术改进或流程优化得以避免的。

造成围术期 ME 的原因是多方面的，既与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及组织文化、心理和法律等诸多学科领域。在医疗技术水平方面，医护人员对药物性质、用法用量的掌握程度与 ME的发生直接相关; 在药品管理和使用流程上，读音相似或外观相似药物的管理、一品多规药物的管理、高危药物的管理、注射器标签的执行、患者交接流程的规范等都会影响 ME 的发生; 科室的安全文化、医护人员的疲劳程度和紧急状态下的心理承受能力等也会影响到 ME 的发生; 就手术本身而言，手术时间长、术中需要多次给药可能也会增加 ME 的发生率。

降低 ME 的发生率是一个系统性工程，包括技术层面的进步、管理流程的更新、医护人员素质的提升等。技术层面包括引进预充式注射器、带有预警功能的药物决策辅助系统、床旁条形码扫描辅助药物标签系统等; 管理流程上需要从药品的采购、储存、审方、调配、计算、配置、给药、

给药后处理、登记等环节进行优化; 医护人员素质的提升则需要通过定期的强化培训来实现。

总之，围术期 ME 可能对患者造成潜在的或致命的伤害，其发生率远高于我们既往的认知。造成围术期 ME 的原因是多方面的，我们必须通过多维度的努力尽快降低围术期 ME 的发生率。

3.围术期用药安全相关定义和解释

围术期用药安全是指及时准确地对围术期患者使用药品，采用切实有效的方法避免围术期 ME。麻醉、ICU、急诊及疼痛治疗期间 ME 是一个非常重要的安全问题。根据 2010 年美国国家 ME 报告和预防协调 委 员 会 ( the National Coordinating Council for Medication Error Ｒeporting and Prevention， NCC MEＲP) 的相关定义，ME 是指“医疗人员、患者或消费者在药物使用过程中发生的任何可能导致药物不合理应用或对患者造成伤害的可预防性事件”。根据是否对患者造成实质性损害，可对 ME 进行分级( 表 1) 。围术期 ME 应重点关注麻醉用药过程中的错误，不论其是否对患者造成伤害或潜在伤害。ME最常见于麻醉诱导期和维持期，占所有麻醉 ME 的78. 3％ 。麻醉期间常见 ME 见表 2。