影像学对心肌桥-壁血管的诊断与临床意义

影像学对心肌桥－壁血管的诊断与临床意义

蒋 瑾 综述，邓绍平，吴北燕，钟 智 审校

【摘 要】【摘要】 心肌桥一般没有明显症状和体征，仅有少部分有如心绞痛类似冠心病样改变，严重时可以发生心肌梗死、心律失常、心肌顿抑与猝死。过去临床几乎不能诊断此病了多以误诊为主。近几年由于影像学快速发展特别是双源CT出现，大幅度提高对心肌桥－壁血管的诊断，甚至可以测出壁冠状动脉位于心肌深度，还能显示收缩期与舒张期壁冠状动脉改变。心肌桥近段冠状动脉易于发生粥样硬化与斑块，心肌桥对心肌缺血与心肌间质纤维化存在独立危险因素。内科治疗以β受体阻滞剂或(和)钙离子拮抗剂为主，治疗不佳时可以外科如冠状动脉旁路移植、心肌松解术等治疗。 【期刊名称】实用医院临床杂志 【年(卷),期】2013(010)001 【总页数】4

【关键词】【关键词】 影像学;心肌桥

心肌桥是指桥样跨越冠状动脉的心肌(myocardial bridge MB)，而肌桥下的小段冠状动脉叫壁冠状动脉或壁血管(mural coronary artery，MCA)。过去仅尸检的发现(发现率5.4% ～85.7%)，临床几乎不能诊断且多以误诊为主。近几年由于DSA血管机数字化发展使现在冠状动脉造影检出率可达17%［1］，特别是 CT技术高速发展如目前广泛应用双源CT与多层螺旋CT如128层、320层CT机对肌桥检出率有大幅提高，甚至对肌桥在对收缩期、舒张期肌桥变化显示趋于直观，对临床诊断心肌桥－壁血管有明显帮助。肌桥患者一般没有明显症状和体征，仅有少部分有如心绞痛、类似冠心病样改变，严重时可以发生心肌

梗死、心律失常、心肌顿抑甚至猝死等。

1 心肌桥－壁血管的影像学诊断

无创性CT冠状动脉成像技术是目前CT技术发展的一个最重要方向，多层螺旋CT技术［2］通过近十几年的快速发展经历了 4、8、16、32、40、64、128到320层螺旋CT的高速推进，使CT机的扫描速度由过去 1 s到 0.5 s、0.5 s到 0.42 s、0.42 s到 0.37 s、0.37 s到0.31 s。多层螺旋如64层、128层和320层均能做血管与心脏扫描，由于一个X射线球管多层螺旋CT受时间分辨率影响对冠状动脉病变如肌桥－壁血管显示优势仍显不足，有研究［3］显示肌桥－壁血管仅有75.8%左右。2005年10月推出崭新理念双源CT及两套X射线球管与两套探测器(128层)，大大提高了CT扫描时间分辨率(双源CT时间分辨率82.5 ms)，实现心脏扫描单扇区采集，几乎可以忽略心率对CT图像的影响。实现临床医师梦寐以求无创性冠状动脉检查常态化需求。双源CT是真正意义上的心脏CT、其血管成像与冠状动脉血管造影最大差异是可以直观、准确的显示冠状动脉与心肌解剖关系、肌桥与肌桥近远段血管有无斑块存在。双源CT除对冠状动脉各分支影像有良好显示外，也能直观显示冠状动脉心肌桥－壁血管［4，5］。由于它应用先进的后处理技术，实现了对观察心肌桥－壁血管多角度显示，甚至可以测量壁血管位于心肌内深度与长度［6］。还有它各向同性图像能较佳显示肌桥-壁血管在收缩期与舒张期表现，能够准确评价肌桥包饶壁冠状动脉程度、测量壁血管及其近远段血管收缩与舒张期管径值。由于双源CT出现或许会动摇冠状动脉诊断心肌桥－壁血管金标准地位。

在没有双源CT与多层螺旋CT前，临床诊断“心肌桥－壁血管”主要是靠冠状动脉造影(检出率0.5% ～4.5%)。冠状动脉造影最常选择［7］的投照体位有蜘

蛛位(左前斜45°+足位30°)、肝位(右前斜30°+足位 30°)、右肩位(右前斜 30°+头位 30°)、左肩位(左前斜45°+头位30°);“心肌桥－壁血管”显示率仅有不足4%左右;近几年由于DSA血管机数字化发展使现在冠状动脉造影检出率17%左右。典型征象为收缩期发生一过性狭窄，其狭窄表现可以为线样、串珠样或类似闭塞样改变;在舒张期病变段血管完全或部分恢复正常、此“心肌桥－壁血管”表现又如同“挤奶样表现”或“吮吸样改变”。另外血管内超声可以显示心肌桥－壁血管病变段血管局部收缩期血管受压改变，舒张期病变段血管受压后有恢复改变［8］。冠状动脉造影与血管内超声均为有创检查，对心肌桥—壁血管诊断现不是首选。

2 心肌桥－壁血管临床意义与表现

相当一部分单纯的心肌桥－壁血管患者在30岁前或终身不会发生明显的临床症状和表现，有研究［9］显示61例有明显心肌桥－壁血管改变患者中28例在收缩期病变段血管发生狭窄均在50%～70%，连续随访观察11年，没有一例出现心肌梗死或与心脏疾病有关的死亡。然而对另一部分心肌桥－壁血管患者来说，由于收缩期冠状动脉部分或分支局部严重狭窄，当处于应急状态时如过劳、剧烈运动使心脏负荷增加、心率加快、舒张期缩短、心脏灌注时间缩短;再加上心肌收缩增强，明显加重了心肌桥－壁血管的压迫，甚至可以发生类似闭塞样改变，最终导致缺血性心脏事件发生如冠脉痉挛、急性冠状动脉综合征、严重心律失常、心肌顿抑，甚至猝死。有研究［10］对原因不明的心源性猝死病例尸检中发现心肌桥是唯一可以解释的死因，推测剧烈运动使心肌桥诱发一过性心肌缺血与致命性心律失常有明显关联。有研究［11］显示肥厚性心肌病合并“心肌桥－壁血管”的儿童5年生存率仅有67%左右，反之在成年人中无