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佛山市孕产妇危重症评审示范会资料
危重孕产妇评审
一、评审对象的筛选
发生在医疗保健机构内，符合“孕产妇危重症鉴定标准”中任何一种危及生命状况的孕产妇危重症病例均可考虑为评审对象。
孕产妇危重症筛选标准
临床症状和体征： 1、休克 2、发绀 3、呼吸速率>40次/分钟或<6次/分钟 4、少尿或无尿 5、凝血功能障碍 6、心搏骤停 实验室检查 1、氧饱和度<90% 持续60分钟级以上 2、PaO2/FiO2<200mmHg 3、肌酐≥300μmol/l or≥3.5mg/dl 或50000/μl） 4、胆红素>100μmol/l or>6.0mg/dl 7、先兆子痫伴有黄疸 8、子痫抽搐 9、脑卒中 10、全身性抽搐持续状态 11、全身性抽搐持续状态 5、PH<7.1 6、乳酸盐>5mmol/l(>45mg/dl) 7、血小板减少（<50×105/L . word . .
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管理措施 1、持续使用血管活性药 2、因感染或出血行子宫切除术 3、输入≥5个单位的红细胞悬液或全血≥1000ml 4、非麻醉因素的气管插管 5、急性肾衰竭所致血液透析 二、评审内容和流程
评审内容主要包括医疗服务基本要素的评审和医院管理其他要素两个方面，涉及以下四个方面的内容。
( 一) 评审流程应用基本要点
1.回顾向该病人提供的医疗服务全过程 针对评审对象所经历的每个医疗环节（从入院至出院），确定恰当或不恰当的医疗服务行为。
2.原因/因素分析 分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，是知识技能还是管理水平问题。
3.提出改进措施 明确在医疗服务过程中需要改进的方面，提出改进建议和措施。比如医疗管理规范的制定和完善，相关知识技能的培训及医疗文件设计内容上的完善等。
4.总结成功经验 在病例审评过程中，不仅要找出存在的不足之处，同时要总结成功经验和好的医疗服务实践，表扬和鼓励正确的、规范的医疗行为，以便继续保持并给他人提供借鉴经验。
( 二) 评审流程与步骤 Ⅰ.医疗服务基本要素的评审
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1.入院
●当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症病例筛选标准”?
●到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况? 为什么? ●从到达医院后至收住院期间有无延误? 为什么? 2.诊断
●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面? 包括: ①病人病史、症状、体格检查是否全面? 为什么?
②入院时即为危重症者时，其以往相关就医情况( 当时就医有无延误? 诊断是否正确? 是否给予相关处理? 治疗是否正确? 是否有延误?)
●相关辅助检查是否全面? 包括:
①是否对所有必要的辅助检查撰写了医嘱?如实验室检查，B 超、心电图等。 ②是否做了所有必要的辅助检查? 为什么? ③是否所做的辅助检查是必须的? 为什么? ④做辅助检查和出结果报告时有无延误? 为什么? ●做诊断的过程中有无延误? 为什么?
●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑?为什么? ●诊断是否正确? 如不正确，为什么? 3.医疗/管理
●治疗原则或诊疗计划是什么? 是否符合医疗常规和临床路径? 为什么?
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●最初采取了哪些处理? 这些处理是否恰当( 如医嘱是否正确？是否建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量?首次负荷剂量的硫酸镁应用是否正确等) ? 为什么?
●其后的处理是否恰当为什么? (包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等)
●是否密切观察病情，及时发现病情的变化?为什么? ●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时: ①原因是什么? 是否适时评估? ②是否进行危重症病例讨论?为什么？ ③是否调整治疗方案?
④调整治疗方案后的处理是否适宜? 为什么?
●对必要的处理撰写医嘱时有无延误? ( 包括等待上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误) 。
●在执行医嘱时有无延误? 为什么? ( 如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤: 通知手术医生、通知麻醉师等其他人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等)
●血制品应用有无延误? 为什么? ( 配血、取血、输血的过程)
●麻醉处理是否正确? 为什么？( 如麻醉前评估、麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理、术后随访等)
●医务人员之间的病情交流有无延误? 为什么? ( 如医生与护士或上级医生
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与下级医生或值班人员之间)
●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通?为什么？ 4.监测与随后的处理
●对病人的监测是否符合医疗常规和护理常规？监测病情是否全面？为什么？
●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？（包括症状、体征及辅助检查等）
●对病人所开的监测医嘱是否正确、充分和适宜？为什么？ ( 如护理级别、脉搏、血压、失血量等)
●执行医嘱是否及时、准确?为什么？ 5． 出院
●出院诊断是否正确?
●出入院诊断是否符合? 为什么? ●出院时间是否恰当? 为什么?
●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代? 6．病历记录的信息
●病历记录中的信息是否完整？（如查房记录、危重症病例讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、手术记录、会诊记录、死亡记录、转诊记录等，请列出记录中遗漏的项目）
●病历设置的项目是否合理、完整?为什么？
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危重孕产妇评审流程
