糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识(上)

糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识（上）

糖皮质激素(glucoco rticoids, GC)具有广泛的抗炎和免疫抑制作用，是风湿性疾病的基础治疗药物，在风湿性疾病的治疗中广泛应用，一般需要较长时间的应用。GC长期应用会导致身体一系列的不良反应，包括反复感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、青光眼或白内障，特别是影响患儿生长发育等，严重降低患儿生活质量。因此，充分发挥GC的治疗作用，而把其不良反应降到最低，一直是儿童风湿病医师所追求的目标。鉴于此，中华医学会儿科学分会儿童用药委员会、中华医学会儿科学分会免疫学组及《中华儿科杂志》编辑委员会启动了GC在治疗风湿性疾病中应用的专家共识的制定工作。

专家共识启动于2017年3月19日，6位专家分别负责儿童系统性红斑狼疮、幼年型皮肌炎、幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)、川崎病、IgA相关性血管炎(IgA－associated vasculitis，IgAV)、儿童系统性血管炎的文献检索（Embase、Cochrane图书馆、Pubmed、万方数据库、CNKI数据库），并撰写初稿。2017年10月19日召开中华医学会儿科学分会免疫学组关于制定该共识的启动会，讨论初稿，成立撰写小组，会后再次查阅文献并对初稿进行修改。将修改后的初稿在网上再次征求学组成员意见，2017年12月15日召开第3次会议，进行面对面讨论，有争议的关键点进行投票裁决。会后撰写人根据讨论意见再次修

改稿件。尽管如此，该共识仍会存在不足之处，有待在应用过程中，特别是我国儿童风湿病多中心研究结果来进一步完善。

由于高级别的儿童文献资料较少，在共识中未标注证据等级，但是参照2001年英国牛津循证医学的推荐意见强度以及专家意见的一致性，将推荐等级分为A、B、C、D和E共5个等级[1]（表1）。本专家共识中以（推荐等级）表示。

常用的GC可分为短效、中效与长效三类：短效制剂包括氢化可的松、可的松，作用时间8~12 h；中效制剂如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙，作用时间12~36 h；长效制剂如地塞米松、倍他米松等，作用时间36~54 h[2,3]。由于儿童风湿性疾病GC治疗疗程较长，应注意保护

下丘脑－垂体－肾上腺轴，避免使用对下丘脑－垂体－肾上腺轴影响较大的长效GC。对有肝功能损害的患儿建议使用泼尼松龙或者甲泼尼龙（E）[4]。

按照原国家卫生部\糖皮质激素类药物临床应用指导原则\，针对成人大剂量GC是指相当于泼尼松>1.0 mg/(kg·d)，中等剂量是指0.5~1.0 mg/(kg·d)，小剂量是指<0.5 mg/(kg·d),长期维持剂量为2.5~15.0 mg/d[5]。GC冲击治疗通常是指甲泼尼龙15~30 mg/(kg·d)，静脉滴注，连用3 d为1个疗程(应<5 d)，可根据病情重复2~3个疗程。

GC应用的不良反应与其剂量和疗程相关。长期、大剂量或不规范使用GC，可引起一系列不良反应。在儿童风湿病的长期治疗过程中，应特别注意预防库欣综合征、感染、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、类固醇性糖尿病、高血压、激素性青光眼和白内障以及生长延迟等。对于骨质疏松的防治，建议在应用GC治疗期间，补充维生素D 600~800 U/d和钙剂1 000~1 200 mg/d，长期使用GC者应定期（每6~12个月）监测骨密度，对有骨密度严重下降、既往有脆性骨折史者建议加用双磷酸盐对抗骨质吸收。在大剂量甲泼尼龙冲击治疗时应充分除外各种感染，特别是结核、真菌等，同时密切观察有无高血压、应激性胃溃疡出血、血糖升高以及眼损害等并发症。在应用GC的同时力争将不良反应降到最低的程度，改善风湿性疾病患儿的预后。

应强调的是，GC虽为治疗风湿性疾病的基础治疗，但改变风湿性疾病病情和预后的根本治疗是免疫抑制剂的应用，应根据不同疾病和病情选择不同免疫抑制剂，必要时应用生物制剂。本共识只针对风湿性疾病需要应用GC时，提出GC应用中的相关建议，以供参考。

一、IgAV

IgAV又称过敏性紫癜(Henoch－Schönlein purpura，HSP)，是儿童期最常发生的系统性血管炎，发病率为（8~20）/10万,占儿童血管炎的49％[6,7]。IgAV是以小血管炎为主要病理改变的全身综合征。临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。多数呈良性自限性过程，胃肠道损伤和肾损害为IgAV严重的并发症，胃肠道症状发生率为50％~75％，严重者出现肠出血、肠梗阻、肠穿孔及肠套叠，甚至可危及生命。有20％~60％的IgAV患儿出现肾损害症状，其中80％表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿，20％表现为急性肾炎或肾病综合征。尽管仅有1.8％的IgAV患儿发生持续性肾损伤包括高血压、肾功能减退、肾病范围的大量蛋白尿或肾炎综合征，但不同临床表型发生持续性肾损伤比例不一[8,9]。儿童IgAV的治疗目标包括改善急性症状、减少短期并发症（如需外科手术治疗的腹部并发症）、预防慢性肾衰竭。

1．GC治疗IgAV的适应证：

GC适用于IgAV伴胃肠道症状（如腹痛、肠出血等）、关节痛及关节炎、血管性水肿、持续性肾损害及表现为其他器官的急性血管炎。目前认为GC对IgAV胃肠道及关节症状有效，早期应用GC能有效缓解腹部及关节症状，明显减轻腹痛，提高24 h内的腹痛缓解率，可能减少肠套叠、肠出血的发生风险（B）[10]。对腹部症状严重的患儿早期应用GC是有益的，有可能降低外科手术发生风险（B）[10,11,12,13,14]。但应注意IgAV腹痛时应用GC治疗可能掩盖腹部的病情变化，使用时应严密观察肠套叠、肠穿孔、腹膜炎等急腹症症状和体征（D）[15]。早期应用GC不能阻止IgAV患者肾病的发生（C），也没有证据提示GC能预防IgAV的复发（C），但早期应用GC能有效改善肾脏症状（A）[9]。

有腹痛症状者推荐采用口服泼尼松治疗，1~2 mg/kg(最大剂量60 mg)，1~2周后减量。胃肠症状较重者（持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等）不能口服患儿、关节炎、血管性水肿及其他器官的急性血管炎病情较重者推荐静脉使用GC：推荐使用短效GC氢化考的松琥珀酸钠5~10 mg/(kg·次)，根据病情可间断4~8 h重复使用；也可使用中长效GC甲泼尼龙5~10 mg/(kg·d)。急性器官血管炎病情严重者甲泼尼龙冲击治疗剂量可达15~30 mg/(kg·d)，最大剂量<1 000 mg/d，连用3 d，