论医院病历档案管理现状及改革对策
作者：朱江
来源：《办公室业务（上半月）》 2024年第4期
文/广州市番禺区第二人民医院病案室 朱江
【摘要】医院病历档案是医院的医务工作者对在院就医的患者自身病情的记录。同时，也是一个将收集到的资料进行整合的过程，形成一个系统的患者病情治疗情况的档案。医院的病历档案不仅仅是对临床工作经验的总结，而且也具有一定的法律依据，医院的医务工作人员有责任如实填写病人信息，为其建档，使其作为处理医疗事故的一份法律依据。近几年来，随着社会科技的不断进步和发展，医改的不断深入，国家要求医院加大对病历档案的管理力度。医院病历档案的管理越来越重要，成为医院各项工作展开的一项中间环节，对医院病历档案的优化管理，也可以促进医院管理的合理化、有序化，提高医院的综合水平。
【关键词】医院；病历；档案；管理；改革
医院的病历档案可以反映在院医治的病人的一切状况，并且集中处理患者就医治病的材料。随着现在国家的强盛，社会的日益进步，政治经济不断发展，对医院病历档案管理的质量要求也越来越高。目前医院对病历档案的管理重视程度不高，制约了医院的发展水平，要作出有效的具体措施改变现有的状况。
一、我国医院病历档案管理现状的分析
（一）病历档案管理医务人员的整体素质不高。目前，按照国家当前的发展和要求来看，病历档案的管理对医院的管理和发展有着很重要的作用，是每个医院都务必须要重视的部分。现实的情况是，尽管许多医院已经提高了对自己医院病历档案管理的重视，定期抽查病历档案的整理效果，定时开会督促病历档案管理工作的人员，提高他们的重视程度。但是在医院的病历档案管理中仍出现了许多问题。对于病历档案管理的发展起步较晚，相对于医院其他工作，医院对于病历档案的管理事业不够成熟，也没有经验，因此效果不佳。另外，在管理病历档案的过程中，病历档案管理医务人员素质较低，队伍建设不完整，从事病历档案管理的人员缺少专业素质知识，缺乏实际操作整理、审查的能力，导致医院病历档案管理的工作发展滞缓。
（二）现代化技术应用不足。由于医院病历档案管理工作人员面临年龄较大、专业水平不高、接受新鲜事物能力差的问题，因此无法尽快掌握电子技术设备的应用。根据这样的情况，病历档案管理的工作人员业务能力较弱，又不善于利用现代先进的电子科技设备，这就大大降低了医院病历档案管理工作的效率，难以将病历档案管理工作进行系统化、科学化的建设，很难使医院受益。
（三）医院领导没有达到对病历档案管理工作的高度重视。由于社会的不断发展，病历档案工作的管理越来越重要。但是作为医院的领导，医院的其他业务、工作也需要全面管理，因此，往往无暇顾及病历档案的管理。在医院的全部工作业务开展过程中，领导没有将工作的重点放在病历档案管理上，对这方面的工作不够重视。由于医院的生存发展最重要的是获取收益，经济效益难以保证的情况下，就难于做好对病历档案工作的管理。但是，病历档案管理工作的重要性日益显著，它不仅能够总结医生在治疗患者过程中的经验问题，能够提升医院的医疗工作水平，而且可以很有效地作为医疗事故纠纷的法律依据，为医院发展提供很大便利。
（四）医院病历档案工作起步晚、经验不足。医院的病历档案工作作为一个医院管理工作的一部分，是在医院的不断发展中才逐渐引起重视的，在此之前，不存在这样复杂的档案工作的管理。因此，在一方面，医院病历档案工作要想出色完成，可以得到有效利用的信息很少，
只有在自身的亲自尝试下、不断的改良创新中找出最佳的处理办法，以促使医院病历档案管理工顺利进行。
（五）医院病历档案填写质量低。除了医院雇佣的从事医院病历档案管理工作的人员素质程度偏低，难以掌握现代化信息技术，效率不高外，这些负责管理病历档案的工作人员责任意识也不强，很难对医院病历档案作出准确性、严格规范的保证。在医院病历档案填写过程中，病历输入的格式不够严谨，有时甚至在不了解医学专业术语的情况下，填写内容不够完整，或者出现了驴唇不对马嘴的现象，这将是医院病历档案很严重的失实事故，不仅对医院的发展没有好处，还会误导医生查看病人病情的状况，带来了糟糕的影响，导致医院病历档案没有产生积极作用，形同虚设。
（六）硬件设施不完善。国家对医院病历档案管理进行要求，要求其档案要专门摆放在独立的办公室内，有专门人员负责管理和检查。对医院病历档案的私密性、安全性进行一定的要求，不允许无关的人员随意进出办公室进行翻阅查看，保证医院病历档案的保密性，患者的个人隐私不能够被无关人士所了解。但大多数医院的独立环境较小，在患者较多、感冒发烧等病情多发的流感季节，医院将对患者病情的处理摆在首要位置，因此很少有独立私密的空间供医院病历档案的摆放。因此，病历档案的工作环境较为简单，没有理想化的私密空间。由于各种类型疾病的演变，就诊人数越来越多，医院病历档案的数量也是只增不减，在医院病历档案的实际存储上，常出现办公室摆放病历档案的空间不能够满足病历档案的实际数量，只能将多种病历档案加以压缩，呈现在一个内容上。这样的做法将导致病历档案的混杂，难以区分不同疾病类型和患者的种类，不及时整理、打扫医院病历档案也会对查看病历档案造成一定的困难。
二、医院病历档案管理工作的改革方案
随着我国社会的日益发展，国家社会进入了普遍小康的阶段。在人们的温饱问题得以有效解决之后，人们开始注重对自身健康问题的关注。因此，国家也相应地对医院的管理工作进行尝试性的改革。目前，我国医院事业的改革发展进入了新的时期，医疗水平不断进步，医务人员服务优良，但是对于医院的综合性评价，对于一个医院整体发展没有一个很好的跟踪记录和总结，医院无法对一年的工作进行政策上的调整，往往难以记得医院发展过程中出现的问题，这就需要加大对医院病历档案管理工作的重视。这更符合现代社会发展的趋势，现代社会保险服务行业不断深入人心，人们对自身的身体状况需要更深入的了解，医院的病历档案记录了所有来院检查病情、医治结果的活动记录，是对老百姓负责任，也是在出现医疗事故时的一份重要依据。因此，要不断加强对医院病历档案工作的管理，想要发挥医院病历档案的作用，要根据以下的方案进行医院活动部署上的不断调整：
（一）聘请专业工作人员进行病历档案的管理。要想对医院病历档案的管理工作进行有效的实验，首先就要雇佣专业人才进行建档的最初尝试，由于他们的专业素养和较高的科学文化水平，最好在档案的整合管理工作中具有一定的经验，才能对自己的工作负责任。我们要打破旧有的、传统的思想观念，培养一些专业化人才。在面临病历建档工作人员选拔和任用的过程中，要选择一些对医院病历档案的管理工作具有经验和热情的人员，一定要熟悉这方面工作业务，对自身的要求比较高，不断学习，完善不足，提高自身的管理能力、文化素质以及业务管理水平。要注意培养医务工作人员的责任心，建立一定的培养训练机制，应用新的理念和新方法，进行一定的创新型尝试。定期对医院病历档案的管理工作进行有必要的总结，提高医院病历档案工作人员的素质，一定要重视工作人员的专业业务水平，培养他们的能力，提升医院病历档案管理的专业化程度。
（二）有效地利用现代化电子设备。21世纪是科技高速发展的时代，不会电子科技的应用将被社会所淘汰。在雇佣从事医院病历档案管理的工作人员的时候，就要注重他们的医学背景，了解基本的医学常识，避免出现记错药名、张冠李戴的情况。另外，要求医院病历档案管理工
作人员要掌握基本的电子信息技术，利用新科技手段，将医院病历档案输入电脑进行备份，不仅保证了病历档案的信息安全，在查阅档案的时候也提供了很大的便利。
（三）提高医院领导对病历档案管理的重视。我国医院病历档案管理工作一直处于较低的发展位置，与医院相关领导的不重视有着很大的关系。医院领导如果能够高度重视病历建档工作，积极鼓励各部门参与配合，改进工作的方式方法，创新制度，调整相应的奖惩措施。并且积极地了解相关内容，宣传与此相关的法律知识，使得医院的每一位员工都将医院病历档案的工作作为自己的分内职责，病历建档的工作就可以很好地完成了。正是由于他们对医院病历档案并没有一个深刻的认识，因此，缺少对医院病历档案的了解，很少与相关员工达成思想共识，导致我国医院病历档案的管理相对落后。这就需要医院的领导部门提高对病历档案的重视程度，对医院病历档案进行有效的宣传，让更多的医务工作者了解到病历档案的重要性，发展成为医院管理工作的一个重要组成部分。医院要加强对病历档案管理的领导，同时，要对电子档案的建立进行一定的规范和要求，重视电子档案的重要性，以保证医院病历档案的完整性。
（四）完善相关审查制度。医院病历档案的管理工作要实时地确定工作目标，将一个大的问题分化成许多细小的部分，依次解决，逐个击破。医院要在加强对病历建档工作的管理上，制定管理方案，建设病历建档的队伍，不断完善队伍工作的质量。在医院病历档案的输入过程中，应该确保病历档案的真实性和内容的完整性，保证医院病历档案的质量，才会起到有效的作用。制定一系列严格的规范制度，定期抽查医院病历档案的质量，完善相应的制度措施，在审查的时候要有一定的标准。对于优劣不同的病历档案要采用不同的对应政策，实施一定的奖惩措施。如果遇到不合格的病历档案也要对其进行错误的纠正，采取一定的惩罚力度，保证犯错频率的降低。
（五）不断提高医院病历档案的存储条件。我国中小型医院的基础设施较为薄弱，如果要提高医院的整体水平，提升医院病历档案管理工作的质量，就要积极发展医院的硬件。医院病历档案的存储需要独立、卫生、安全的环境，要提供一间独立的办公室，定时进行清理、打扫的工作，在办公室配置相应的电子设备，以便更便捷地对医院病历档案进行输出和输入，可以有效地增加病历档案的数量，逐渐提高医院病历档案的现代化水平。
（六）对医院病历档案进行规范有效的管理。根据医院病历档案的不同类型和不同的存储需要，进行系统的划分，充分利用先进的电子技术，对医院种类繁多的各种档案进行整合。利用有效资源，争取医务工作者的积极配合，并且以丰富的奖励措施调动病历档案工作人员的工作积极性，对病历档案进行有效的管理。提高医院病历档案的质量，制定档案录入规范，如果发现问题要及时沟通解决，对不正当的病历档案进行调整，并且针对病历档案的时间和病因进行有必要的归类整理。安排宣传栏进行医院病历档案管理工作的宣传，培养医务工作者的责任意识，按照规定，更好地为医院医疗各项工作服务。
（七）对医院病历档案进行法制化的管理。我国医院在医疗管理的制度方面其各项内容都有相应的发展，并且在医疗改革的新形势下，许多关于医院的方针政策都纳入了国家的法律范畴，与此相关的法律文件也不断出现在大众视野。相关的法律法规有很大一部分都涉及医院的病历档案管理，但是法律只能作为在医院病历档案工作具体实施过程中的法律保障，并不能成为其实施管理工作上的依据。因此，医院的部门领导和相关的医护工作者要加强个人对于医院病历档案管理的法律意识，清楚明确地了解相关的法律法规。医院要重视与法律相关的内容，加大医院病历档案管理的重视力度，不断对病历档案进行严格的管控，完善相应的政策，提高工作质量。
三、结语
论医院病历档案管理现状及改革对策
