低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因及处理
一旦发现从左下腹引出的骶前引流管有混浊粪样物排出，有时夹杂脓血，或采用其他方法证实为吻合口漏后，立即禁食，给予全肠外营养（TPN），并给予对症、支持等常规处理。行肛门指诊检查明确瘘口的大小。选择正确的治疗手段对患者的恢复至关重要。
1.4 统计学方法
采用SPSS统计软件进行数据处理，用χ2检验各组间的差异性。 2 结果
2.1 吻合口漏的原因分析
手术前经过充分的肠道准备，绝大多数患者手术过程顺利，未发生吻合口漏。术后发生吻合口漏11例（3.2 %），其中，男性9例，女性2例，年龄44~71（61.3±11.8）岁。组织学分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌3例，低分化腺癌4例，黏液腺癌1例，吻合口距肛缘3.2~7.6（4.3±1.3） cm，漏口直径0.5~1.4 (0.9±0.5) cm。发生吻合口漏时间为术后3~8 (4.9±3.7) d。漏的相关因素分析见表1，患者性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生密切相关(P0.05)。 2.2 吻合口漏的治疗结果
经上述方法处理后，11例吻合口漏患者均痊愈出院，见表2。
治疗过程中，11例均有肛门坠胀感，置入肛管引流后，耐受性好，6例出现发热、心率加快、全身无力等症状，其中3例出现下腹部压痛、反跳痛、肌紧张。以上患者经治疗1周后症状均明显缓解，出院时查体及影像学检查结果均无肛周脓肿、远处脓肿及吻合口狭窄等其他并发症发生。吻合口漏发生至出院时间为10~15 d。 3 讨论
3.1 吻合口漏的原因分析
吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率为2.5%~6.6%[1]，而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%~10%[2]。导致吻合口漏的原因很多，文献报道不同，综合起来有全身因素，如高龄、营养不良、贫血、长期应用激素、糖尿病等，但更重要的原因为吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、局部张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻（括约肌痉挛）等。据统计，肿瘤距肛缘越近，即吻合口部位越低，操作越困难，吻合口张力越大，吻合口漏越易发生[3]。有研究报道肿瘤的体积越大，吻合口漏的发生率越高。本组统计结果也证实肿瘤超过肠管周长1/2者手术后吻合口漏的发生率要显著增高，分析原因主要是由于肿瘤的体积越大，表明病程越长，肿瘤对患者的消耗也越重；另一方面肿瘤体积越大，越容易造成肠腔狭窄及肠蠕动功能的障碍从而导致肠梗阻。梗阻近端肠管的扩张、肠壁的水肿增厚以及肠腔内残留的
粪便这些因素是导致吻合口漏的主要原因。本组患者中女性患者吻合口瘘的发生率较低可能是与女性骨盆较宽大利于手术操作，并且吻合口的张力容易控制有关。 3.2 防止吻合口漏发生的措施
本组有96％以上的患者未发生吻合口漏，主要是因为采取了综合预防措施，我们认为其中最重要的是注重肠内容的彻底排空，除术前充分的肠道准备（包括无渣饮食，肠道药物准备等），灌肠排空肠内容外，术中的补救措施非常重要。尤其是对有不全梗阻的患者应该尽量排空残留在梗阻近端肠管的大便，并纠正近端肠管的水肿，为吻合创造良好的条件。研究证明，肠腔内容物的存在以及肠壁水肿是导致吻合口漏的主要原因。有些已经出现梗阻症状的直肠癌患者，因为手术前准备的时间短，并不能够彻底清空梗阻近端肠道内积存的粪便，我们在手术中采取补救措施彻底地清空肠腔。具体做法是经阑尾向盲肠腔内插入导尿管并开始对肠腔盥洗，清空结肠肠腔内容物，直到冲洗水清亮为止。只要肠壁无明显水肿及明显的增粗、增厚，就实施一期吻合。手术过程中尽可能地缝合关闭盆腔腹膜，并将吻合口固定在盆腔内。有报道表明，应用闭合器实施双吻合器吻合时，吻合完毕后应该将吻合口远端成角的肠管组织包埋在吻合口内[4]。有报道认为在实施TME手术时应常规进行横结肠造瘘术以预防吻合口漏的发生。本研究表明，本组患者未进行预防性结肠造瘘，吻合口漏的发生率并未增加。笔者不主张行预防性的结肠造瘘，一方面由
于其增加了患者的创伤，更重要的是我们并未得到有力的证据。 有报道[5]，双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合口漏的发生率，分析原因可能是因为远端肠管运用闭合器离断，再次应用吻合器进行吻合时，部分吻合钉将与闭合钉重叠，影响局部组织愈合；另一方面，经闭合器离断的远端直肠的两个角无法参与吻合，此两角因为血运差，是吻合口漏的易发部位，对此在吻合完成后，应缝合包埋两个外角并加固缝合吻合口。 3.3 吻合口漏的治疗
正确选择吻合口漏的处理方法对患者的恢复效果至关重要。我们认为吻合口漏出现的时间以及患者的全身症状的轻重是决定是否进行手术的关键因素。因为再次手术不仅创伤大、费用高，而且患者还将遭受手术前所不愿接受的结肠造瘘术。传统吻合口漏的手术方式主要有转流性结肠或回肠造瘘术[6]。本组采取手术治疗的3例患者出现吻合口漏的时间均在手术后3 d内，并且患者全身的感染症状非常严重，我们均采用Hartman手术。患者手术后均顺利恢复。与其他报道一样，大部分吻合漏的患者均能够通过保守的治疗而治愈。目前国内外报道的保守方法主要为骶前引流管负压吸引[7] 。而我们采用了肛管引流加骶前双腔管冲洗引流治疗方法。该方法的优点是：①及时引流出肠腔内的积气和积液以减低肠腔内压力；②通过骶前双腔管冲洗漏口周围，及时地将漏出的污物稀释并引流出体外，以减轻局部的感染状况。
经过该方法治疗，患者全身的感染症状迅速改善，8例患者均在治疗后15 d之内痊愈出院。
随着手术技术的进步,直肠癌保肛手术的适应证会进一步扩大，患者的生存质量也会大大地提高。与此同时，防治吻合口漏的任务也越显艰巨。分析吻合口漏发生的相关因素并有针对性地采取措施是今后的努力方向。我们正在进行对较晚期的直肠癌患者先实施新辅助放化疗，待瘤体缩小、肿瘤降期后再手术的方案。这样不但可以提高患者保肛率，同时还有望减少吻合口漏的发生。 [
低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因及处理-最新文档
