v1.0 可编辑可修改 临床中，体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断更有用。
一般ST段抬高伴或不伴T波直立增加，出现于一个或多个心前区导联V1-V6和I、aVL导联，提示急性前壁透壁性心肌缺血。
V4-V6导联ST段水平压低提示心尖或侧壁心肌缺血，病变血管可能是左前降支。
V1-V3、aVR导联ST段抬高提示前间壁心肌缺血，病变血管在前降支近端；V4-V6、I、II、aVF导联对应性压低伴T波双相，病变血管在前降支远端。
II、III、aVF导联ST段压低及T波低平提示下壁心肌缺血，病变血管多为右冠，如为右冠优势型，或可伴V5-V6导联T波倒置。
如果心电图ST段抬高见于心脏后方的电击导联，如食道电极导联或V7-V9导联，提示后壁心肌梗死，可能为右冠状动脉或左回旋支冠脉病变。上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同时损伤，并能从V1-V3导联ST段的下移间接识别。
心前导联ST段的同时下移是左回旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ST段下移的缺如并不能排除左回旋支是犯罪血管的可能。
V3导联ST段下移和III导联ST段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大，V3/III导联ST比值＞诊断左回旋支闭塞的敏感性为84%，特异性95%；这一比值＜提示右冠状动脉闭塞的敏感性为91%。
下壁心梗时ST段抬高的幅度III导联超过II导联，特别是伴有V1导联ST段抬高和I导联ST段下移时，强烈提示右冠状动脉近端和中段闭塞。当ST段抬高的幅度III导联和II导联相等时提示左回旋支闭塞。
右侧心前导联ST段抬高，特别是在V4R导联，提示右冠状动脉有损伤，并与右冠状动脉近端闭塞密切相关。
前壁心肌梗死时，avR导联ST段抬高，伴V5导联ST段下移或V1导联ST段抬高超过，强烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞。
avL导联出现异常Q波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞；下壁导联ST段下移＞1mm6
v1.0 可编辑可修改 伴avL导联ST段抬高提示左前降支近端闭塞。
avR导联ST段抬高超过或等于V1导联的ST段抬高时有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断。 当ST段缺血抬高称为急性心肌梗死的早期心电图改变时，典型的演变过程为其数小时至数天相同导联的T波倒置，有时出现Q波。T波倒置与心肌的动作电位时程延长有关，并伴有Q-T间期延长。
T波倒置可持续数天或数周，甚至终生。心肌梗死的程度是T波演化的重要决定因素。出现Q波的导联T波持续倒置超过1年提示透壁梗死区全部心肌纤维化，出现Q波的导联T波直立提示非透壁性心肌已有成活。
三、心电图与右室心肌梗死部位及血管定位
急性右室梗死：约占心梗总检出率的13-34%。孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死，多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见，治疗上与单纯左室梗死不尽相同。
右室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。
III抬高/ST II抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义
1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出及性下壁心梗ST III抬高/ST II抬高＞1可用于诊断右室梗死，特异性88%，预测准确率91%，诊断价值与V3R-V7R导联ST段抬高≥的标准几乎一致。右冠闭塞时ST III抬高/ST II抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞，ST III抬高/ST II抬高＞1提示右冠闭塞，同时伴有ST V1抬高、ST V2抬高正常提示右冠近端全闭，ST III抬高/ST II抬高＜1提示回旋支闭塞。
2.ST V2压低/ST avF抬高比值对右室梗死的诊断价值
单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高二者为对应关系，通常以V2代表7
v1.0 可编辑可修改 左心前导联，以avF代表下壁导联。Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时ST V2段压低与ST avF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%。
3.ST V3压低/ST III抬高比值的意义
ST V3压低/ST III抬高＞时提示回旋支闭塞，ST V3压低/ST III抬高＜时提示右冠闭塞。 4.ST avL压低的意义
Turhan等发现，ST avL压低在右室梗死诊断中具有高度敏感性（87%）和特异性（91%）。avL导联ST段压低≥可有效识别出右室梗死。ST avL压低时提示右冠闭塞，该指标被认为是右冠闭塞的早期敏感性心电图指标。ST avL不压低或抬高提示回旋支闭塞。
5. 右胸导联ST段抬高的意义
Erhardt等首先发现右胸导联（V3R-V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥的诊断价值最大，其敏感性是70%，特异性是100%。若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变。2004年AHA和ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联。Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R-V6R）的ST段抬高的意义：V5R-V7R 3个导联出现ST段抬高≥时，肯定有急性右室梗死存在；V3R-V7R 5个导联同时出现ST段抬高≥，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞。随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置，RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联的ST段抬高和T波直立，RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立，LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置。
正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型）。Zhang等认为，正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死，少数正常人V5R-V8R可有Q波，若伴ST段抬高＞，则应考虑右室梗死，正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈QS型且伴有ST段改变，符合右室梗死的心电图特征。
四、不同罪犯血管对应的心电图表现及判断标准 1. 左主干病变
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v1.0 可编辑可修改 左主干闭塞时心电图的判断标准为：（1）avR导联的ST段抬高，I、II、V4-6导联ST段的明显压低；（2）如果avR导联和V1导联的ST段均抬高，则avR导联ST段抬高更明显。与前降支闭塞比较，左主干闭塞时avR导联ST段抬高的程度大于V1导联。可能是avR反映右室流出道及室间隔底部的电活动，左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血，导致avR导联的ST段抬高。
2. 左前降支
左前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段抬高，伴或不伴下壁导联抬高。总的来说，闭塞的位置越近、发病越急心前导联的ST段抬高越明显。
（1）左前降支近段（第一对角支之前）
由于avL导联对应着左室游离壁的基底部，所以第一对角支受累时：①avL导联异常Q波，或②avL、V2导联的ST段抬高，同时III、avF或V4-V5导联ST段下降。所以当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第一对角支之前。
（2）左前降支中、远段（第一对角支以远）
左前降支远段闭塞时心电图表现不同于近段闭塞：V2-V3导联仅轻中度抬高；V4-V6导联出现新的病理性Q波或QS波；V2导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延迟，导致间隔向前向量增大；I、avL导联较少出现ST段抬高且avL导联可能出现ST段压低。左前降支闭塞时体表心电图会出现下壁导联ST段的镜像改变，前降支远段病变时，缺血部位位于下壁（隔面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高。
3. 回旋支闭塞
回旋支闭塞主要有3种心电图改变：下壁导联的ST段抬高、心前导联V1-V4的ST段压低、V1导联R波增高。但只有不到一半的患者心电图上出现ST段抬高。回旋支闭塞尤其是近段病变或大的钝缘支闭塞时，会导致后侧壁及心尖缺血而抵消I、avL导联ST段下移，可使其呈等电位线或抬高。回旋支闭塞时ST段的向量向左（II导联），故III导联的ST段抬高程度与II导联相当。另外，可根据avL导联S/R的比率来判断罪犯血管，如果S/R≤1/3且其ST段压低小于1mm时回旋支闭塞可能性大。由于回旋支闭塞时损伤电流与avR导联的电轴形成一个钝角，所以明显的avR导联的ST段压低（＞）9
v1.0 可编辑可修改 更可能发生于回旋支闭塞。
回旋支闭塞的诊断标准：（1）I导联ST段抬高；（2）II导联ST段抬高大于III导联ST段抬高幅度；（3）avR导联的ST段压低＞；（4）avR导联S/R≤1/3且其ST段压低＜1mm。 4. 右冠状动脉闭塞
心电图也表现为下壁导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度要大于II导联。如同时伴有I和avL导联的ST段下移，则avL导联的ST段压低程度要大于I导联。
右冠状动脉近段（锐缘支以近）：右室导联的ST段抬高强烈提示梗死相关动脉位于右冠状动脉近段，其中以V4R的ST段抬高最敏感和特异。但V4R的ST段改变往往于12小时内消失。如果在圆锥支之前闭塞，则可出现V1导联的ST段抬高。因为下壁导联与前壁导联向量对应关系要比后壁与前壁的对应关系弱，所以后壁缺血造成前壁导联的ST段压低要比下壁缺血引起前壁导联的ST段压低要明显，故可以利用V3/III比率判断病变血管：右冠状动脉近段闭塞时ST V3下移/ST III抬高比率＜。在右冠状动脉中段闭塞时，ST V3下移/ST III抬高比率＜。而在回旋支闭塞时该比值＞。回旋支闭塞时损伤电流与avR导联的电轴形成了一个钝角，所以明显的avR导联的ST段压低更可能发生于回旋支闭塞。
5. 多支病变
多支血管狭窄病变多发生非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死中同时出现两只以上的梗死动脉罕见。总的来说，梗死相关血管相应的导联ST段抬高的同时除了对应导联的ST段压低之外，在非对应导联出现ST段压低就要考虑多支病变。
有很多因素可以影响心电图诊断的准确性，包括动脉走行、闭塞水平、侧枝循环、发病时间至完成体表心电图的时间、束支传导阻滞、起搏器术后等。另外，还有一些情况易被误诊为心肌梗死如电解质紊乱、早复极综合征、室壁瘤等。
心肌缺血心电图（三）
——如何鉴别非心肌缺血ST-T改变
一、ST-T改变的定义 10
心肌缺血心电图分析
